Dysfonction de sonde

Généralités

La sonde constitue le maillon faible du système de défibrillation avec un pourcentage de dysfonction variable en fonction des modèles. Une rupture de sonde peut entrainer la survenue de thérapies inappropriées multiples pouvant grever la qualité de vie des patients implantés. Devant une suspiscion de rupture de sonde, différents examens et mesures doivent être réalisés:

1. radiographie du poumon: les anomalies radiographiques ne sont pas systématiques et un aspect typique de fracture de sonde n'est pas observé dans plus de 50% des cas.
    
2. mesures répétées des impédances de stimulation et de défibrillation: les dernières générations de défibrillateur réalisent des mesures périodiques (quotidiennes) des impédances avec une bonne corrélation entre mesure infra-liminaire et mesure réelle sur un choc haute amplitude effectivement délivré. L'existence d'une valeur anormale ou de variations importantes dans les mesures quotidiennes (rupture de la courbe d'impédance) peut révéler une dysfonction de sonde avec toutefois une sensibilité modérée. En effet, un nombre important de patients présente une dysfonction de sonde révélée par l'existence d'épisodes de surdétection sans mesure anormale d'impédance ou sans variation abrupte des valeurs. Une valeur basse d'impédance est en faveur d'une rupture d'isolant (fuite de courant), une valeur haute en faveur d'une rupture du conducteur (perte de continuité du circuit de défibrillation).
    
3. évaluation des seuils de détection et de stimulation: l'altération des paramètres standards de stimulation est souvent tardive; la sensibilité d'une baisse de la détection ventriculaire ou une augmentation des seuils de stimulation pour prédire une rupture de sonde est donc très faible.
    
4. l'analyse des différents électrogrammes endocavitaires: l'aspect des EGMs endocavitaires associés à une rupture de sonde est suggestif mais peu spécifique: détection intermittente de cycles cardiaques anarchiques, rapides, non physiologiques avec possible saturation des amplificateurs (rupture du conducteur) ou faible amplitude (détection de myopotentiels sur rupture d'isolant). Ces signaux présentent une variabilité importante en amplitude et en fréquence, sont intermittents dans le cycle cardiaque et sont le plus souvent enregistrés en zone de FV avec des valeurs proches du blanking ventriculaire post-détection. Ils peuvent affecter le canal de détection et/ou le canal de choc en fonction du site de fracture et peuvent ne devenir apparents qu'après un choc électrique délivré sur un véritable épisode de FV.

Un problème de connectique (mauvais vissage, sonde insuffisemment introduite dans le connecteur) peut donner une présentation très proche: l'impédance peut être anormalement augmentée et l'aspect des EGMs peut être relativement similaire (signaux rapides, anarchiques et parfois de grande amplitude saturant les amplificateurs). La radiographie pulmonaire peut démontrer dans ce cadre l'absence de contact entre la pinoche de la sonde et le connecteur. Un problème de connectique est le plus souvent révélé dans un délai limité après la dernière intervention (primo-implantation ou changement de boitier), la variation d'impédance et/ou la surdétection survenant généralement dans un délai de quelques heures à quelques jours. Les signes associés avec une rupture de sonde sont souvent plus tardifs sauf quand la lésion de la sonde survient durant l'intervention (lésion directe de la sonde réalisée avec le bistouri électrique par exemple). En cas de problème de connectique, la manipulation du boitier dans la loge peut reproduire la surdétection.

D'autres présentations atypiques sont proches de celle d'une dysfonction de sonde avec l'association d'une anomalie d'impédance et d'une surdétection: interaction entre 2 sondes (contact entre la sonde de défibrillation et un fragment de sonde restant ou une sonde ventriculaire droite abandonnée), présence d'air dans le connecteur avec un aspect spécifique de surdétection correspondant aux bulles d'air s'échappant du connecteur.

La différentiation entre ces différentes situations cliniques est essentielle mais parfois difficile, pour éviter un faux diagnostic de rupture de sonde qui a des implications thérapeutiques importantes (nécessité de remplacer la sonde et discussion sur la nécessité d'extraction de la sonde "défectueuse").