Comment on induit ?

Généralités

En pratique clinique, une fibrillation ventriculaire peut être induite par différents moyens, les 2 premiers étant disponibles chez tous les constructeurs, les 2 derniers étant spécifiques:

1. Un choc en période vulnérable sur l’onde T : stimulation du ventricule droit à fréquence fixe puis choc de faible amplitude (0.8 à 2 Joules) délivré en période vulnérable (sommet de l’onde T, couplage du choc d’environ 300 ms) ; différents paramètres sont programmables en fonction des constructeurs : nombre de stimuli, fréquence de stimulation, amplitude de stimulation, couplage du choc électrique ou énergie du choc délivrée.
    
2. Stimulation ventriculaire rapide : une salve de  stimulation rapide est délivrée (différentes fréquences sont programmables en fonction des constructeurs : 33 HZ - 30 ms entre les impulsions, 50 HZ -20 ms, 20 HZ - 50 ms)
3. Application de courant continu délivré par l’électrode de défibrillation ventriculaire : les condensateurs sont chargés puis 12 Volts sont délivrés en continu entre le coïl et le boitier pendant une durée programmable (en général, une à deux secondes d’application suffisent à déclencher une FV). Il s'agit d'une spécificité des dispositifs Saint Jude Médical.
4. Stimulation à haute fréquence et à haute amplitude : stimuli délivrés par l'électrode de choc (coïl ventriculaire droit) avec 2 cycles différents (stimulation rapide) et haute amplitude. Il s'agit d'une spécificité des dispositifs Boston Scientific.

Il semble que les taux de succès (rapport induction d’une FV / tentative) soit plus élevé et dépasse 90% pour l’application de courant continu ou pour une stimulation rapide que pour le choc sur l’onde T (autour de 80%). Il semble également que les arythmies déclenchées soient plus polymorphes pour le courant continu que pour le choc sur l’onde T.

Si la procédure est réalisée sous anesthésie locale, il est préférable d’utiliser l’application d'une stimulation rapide (20-50Hz) qui est indolore à la différence des autres méthodes.

Durant la procédure d’induction, le choc électrique peut être délivré de 3 façons différentes: 

1. automatique : l’appareil délivre la thérapie après confirmation de l’épisode en zone de FV ;
    
2. temporisée : l’appareil délivre la thérapie après confirmation de l’épisode en zone de FV et après un délai programmé ;
    
3. manuelle : l’appareil charge les condensateurs et l’opérateur décide de la délivrance de la thérapie ; si la procédure est réalisée sous anesthésie locale, la FV est induite par émission d'une stimulation rapide, le choc étant ensuite délivré manuellement après la perte de connaissance du patient ;

Seuil de défibrillation en pratique

Il existe différents protocoles permettant de tester l‘efficacité de l'appareil en fin de procédure d’implantation. La plupart de ces protocoles, qui varient en fonction des services, ne correspondent pas à une véritable évaluation du seuil de défibrillation mais ont pour objectif de rassurer le médecin sur l'existence d'une marge de sécurité suffisante aux capacités maximales de l'appareil. En effet, la réalisation d'une courbe complète probabilité de succès/énergie délivrée nécessiterait un nombre difficilement acceptable d'épisodes de fibrillation/défibrillation.    

1. réalisation d’un véritable seuil de défibrillation avec diminution progressive de l’amplitude de défibrillation (début avec une marge de 10 Joules par rapport aux capacités maximales puis pas de 5 Joules par exemple). Ce type de test est peu réalisé en pratique clinique, le nombre nécessaire de chocs induits étant trop élevé. De surcroit, le terme de seuil de défibrillation est impropre en raison du caractère probabiliste de la défibrillation. Cette stratégie peut permettre toutefois de programmer une amplitude du premier choc en zone de FV relativement basse si elle s'est avérée efficace sur 2 épisodes successifs.
    
2. test d'une seule énergie de défibrillation autorisant une marge de sécurité par rapport à l’énergie maximale sur 2 épisodes successifs. Le premier choc est réalisé à une amplitude de 10 Joules inférieure aux capacités maximales de l’appareil. Pour vérifier l'efficacité d'un choc, la même amplitude doit être testée une ou deux fois supplémentaires. Ce test conduit généralement à la programmation d'une amplitude maximale du premier choc de défibrillation.
    
3. test d'une seule énergie sur un seul épisode. Une seule amplitude (14 Joules par exemple) avec une marge d'au moins 15 Joules par rapport aux capacités maximales est testée. Il s'agit donc du protocole nécessitant le moins d'épisode fibrillation/défibrillation si le choc testé est efficace. Ce test conduit généralement également à la programmation d'une amplitude maximale du premier choc de défibrillation.

Au moins 2 à 3 minutes sont nécessaires entre les épisodes de fibrillation/défibrillation pour permettre une récupération hémodynamique correcte et pour minimiser l’effet cumulatif des chocs. Si le choc délivré par le défibrillateur implantable est inefficace, les chocs de secours peuvent être délivrés soit par un défibrillateur externe, soit par le défibrillateur implantable qui délivrera alors un choc à énergie maximale. Le choc interne permet d’éviter la brulure occasionnée par le défibrillateur externe. En revanche, ce choc est retardé par la re-détection de la fibrillation ventriculaire par l’appareil et par le temps de la nouvelle charge à énergie maximale.