Chocs électriques en zone de FV
Généralités
CHOCS ELECTRIQUES EN ZONE DE FV
CHOCS ELECTRIQUES EN ZONE DE FV
Les défibrillateurs ont été historiquement développés pour réduire des arythmies ventriculaires malignes par choc électrique. En théorie, il est possible de distinguer le choc de cardioversion, qui correspond à un choc de faible énergie synchronisé sur la pente ascendante de l’onde R de l’EGM, du choc de défibrillation, qui correspond à un choc de forte énergie non synchronisé. En effet, dans la zone de fibrillation ventriculaire, la synchronisation est parfois impossible devant l’instabilité des ventriculogrammes. En pratique, les différents défibrillateurs cherchent toujours à se synchroniser sur l’onde R même en zone de FV.
L‘effet d’un choc électrique varie en fonction de l’énergie délivrée. Pour une énergie faible, de l’ordre du Joule, le choc électrique en période vulnérable peut induire une arythmie. La valeur supérieure de vulnérabilité correspond à l’énergie la plus faible, appliquée en période vulnérable ventriculaire, qui n’entraine pas de fibrillation ventriculaire. Cette valeur est corrélée au seuil de défibrillation. La probabilité de réduction augmente ensuite suivant une courbe de probabilité exponentielle en fonction de l’amplitude du choc délivré (synchronisé sur l’onde R). A partir d’une certaine valeur, le risque de réinduire une arythmie augmente également limitant les chances de succès de la thérapie. Un choc d’amplitude trop importante peut léser les tissus myocardiques.
L’énergie stockée puis délivrée par un défibrillateur répond à la formule suivante : énergie stockée = 1/2CV2 ; C : condensateur ; V : tension ;
Différents paramètres concernant le type d'onde de choc, le vecteur du choc, l'amplitude et le nombre de chocs délivrés sont accessibles à la programmation en fonction des constructeurs.
Forme de l'onde de choc
Longtemps monophasique, l’onde de choc est devenue biphasique dans les défibrillateurs modernes, ce qui permet d'abaisser les seuils de défibrillation. La première phase d’un choc biphasique est équivalente à celle d’un choc monophasique avec toutefois une masse critique moindre ; la seconde phase ramène le potentiel membranaire le plus près possible de zéro pour éviter une réinduction de tachycardie ou fibrillation ventriculaire. La forme de l'onde (mono ou biphasique) est programmable en fonction des constructeurs. En nominal, l’onde de choc est biphasique et il n’est pas conseillé de modifier cette programmation même en présence de seuils de défibrillation élevés, les seuils étant plus élevés pour un choc monophasique mais surtout le risque de réinduction étant plus important.
Vecteur du choc
La programmation de ce paramètre dépend du nombre d’électrodes de choc disponibles. Le choc de défibrillation est transmis par une sonde dédiée qui peut être mono-coïl (une seule électrode de défibrillation ou coïl placé dans le ventricule droit) ou double-coïl (une électrode de défibrillation distale placée dans le ventricule droit, une électrode de défibrillation plus proximale, au niveau de la veine cave supérieure). Le choc mono-coïl est délivré entre le coïl distal de la sonde ventriculaire droite et le boitier. Le choc double-coïl est délivré entre trois structures : le coïl distal, le coïl proximal et le boitier. L'anode est traditionnellement répartie entre les 2 électrodes de choc et la cathode est le boitier du défibrillateur. Le vecteur de choc est programmable avec possibilité de programmer ou déprogrammer l’électrode proximale dans la veine cave supérieure pour une sonde double-coïl (choc mono-coïl) et de déprogrammer le boitier (boitier froid). Déprogrammer un choc double-coïl en présence d’un seuil de défibrillation élevé permet d’exclure le coïl veine cave supérieure quand il est positionné trop bas, flottant dans l’oreillette, et qu’une partie de l’énergie délivrée est dissipée dans l’oreillette.
Polarité du choc
Pour un même patient, les chocs sont soit programmables avec une polarité anodique (pour un choc biphasique, l'électrode ventriculaire droite est l'anode pour la première phase, le boitier est l'anode pour la seconde) soit programmables avec une polarité cathodique (inversement). La polarité nominale est anodique pour les défibrillateurs Medtronic, Abbott et Microport CRM-Sorin; elle est cathodique pour les défibrillateurs Biotronik et Boston Scientific. La question de la supériorité d'une polarité par rapport à l'autre est débattue même si il semble que les seuils de défibrillation sont meilleurs lorsque l’électrode ventriculaire droite est utilisée comme anode pour la première phase d’un choc biphasique, particulièrement lorsque les seuils de défibrillation sont élevés. Le niveau de preuve est toutefois limité. Il est possible en fonction des constructeurs de modifier la polarité des chocs au cours d'une série de chocs délivrés.
Amplitude des chocs
Dans la zone de FV, l’amplitude du premier choc est habituellement programmée aux capacités maximales de l’appareil ainsi que les chocs suivants. La programmation de l’amplitude des chocs de défibrillation peut être guidée par le seuil de défibrillation défini comme la quantité minimale d’énergie qui permet de convertir une FV en rythme sinusal. En fonction des constructeurs, l'énergie exprimée correspond à l'énergie stockée ou à l'énergie délivrée.
Nombre de chocs
En zone de FV, le nombre maximal de chocs est fixe, limitant ainsi le risque de série interminable de chocs délivrés en cas de thérapies inappropriées. Dans cette zone, une série de 6 à 8 chocs consécutifs est programmable en fonction des constructeurs.