Sensibilité, compteurs et zones de détection
Généralités
Le bon fonctionnement d’un défibrillateur nécessite la parfaite détection des signaux rapides et de faible amplitude caractéristiques d’une fibrillation ventriculaire, tout en ne détectant pas les signaux cardiaques autres que les QRS et les signaux extracardiaques. Ceci implique donc la programmation d’une sensibilité élevée et de périodes réfractaires courtes. Le seuil de détection n’est pas programmé à une valeur fixe comme dans un stimulateur cardiaque mais s’adapte automatiquement par rapport à l’amplitude de l’onde R précédente. La sensibilité augmente ensuite au cours du cycle, afin de rechercher un éventuel signal de faible amplitude.
Le circuit de détection est aveugle pendant la période réfractaire post-détection ventriculaire qui est programmée courte pour éviter de détecter plusieurs fois une même dépolarisation tout en ayant la possibilité de détecter une tachycardie très rapide. Cette période réfractaire est absolue pour certains constructeurs (blanking) ou relative pour d'autres (possibilité de rechercher l'amplitude maximale du signal mais sans possibilité de compter 2 fois le même signal). A la fin de cette période réfractaire, le niveau d’adaptation de la sensibilité débute à un pourcentage de l’amplitude de l’onde R détectée puis diminue progressivement jusqu’à atteindre la valeur minimale programmée. Chaque constructeur a ses spécificités sur la valeur de la période réfractaire post-détection (plus ou moins programmable), sur la valeur de départ de la sensibilité à partir de la détection de l’onde R, et sur la rapidité d’augmentation de la sensibilité au cours du cycle.
Les philosophies de comptage des arythmies (nombre de cycles nécessaires pour compléter un compteur de TV ou de FV) diffèrent entre les constructeurs et seront détaillés dans ce chapitre.
Le choix des zones de fréquence d'intervention d’un défibrillateur est une étape essentielle de la programmation. Les défibrillateurs modernes permettent la programmation de plusieurs zones de détection d’arythmies basées sur les intervalles RR détectés. Chaque zone peut bénéficier d'une programmation spécifique pour la discrimination et les thérapies. Le nombre de zones et la gamme des fréquences programmées doivent être adaptés en fonction des caractéristiques, des antécédents et de l'indication d'implantation du patient.
En prévention secondaire : chez un patient en insuffisance cardiaque, la programmation des zones de fréquence est adaptée en fonction du cycle de la TV motivant l’implantation. En général, la borne basse de la zone de TV est programmée 20 battements par minute plus lente que la TV clinique, un traitement anti arythmique débuté ou renforcé après l'implantation étant susceptible de diminuer la fréquence de la TV.
En prévention primaire : chez l’insuffisant cardiaque, le risque de présenter une tachycardie ventriculaire dans les suites de l’implantation est conséquent et justifie probablement la programmation de 2 zones de détection et de traitement de tachycardie ventriculaire en plus de la zone de fibrillation ventriculaire. L’intérêt principal de programmer 2 zones distinctes de tachycardie ventriculaire est d’avoir la possibilité de traiter spécifiquement les tachycardies ventriculaires très rapides en privilégiant la stimulation anti-tachycardique indolore par rapport au choc électrique. Ceci à été démontré dans les études cliniques PAIN FREE I et PAIN FREE II : la stimulation anti-tachycardique permet d’éviter 3 chocs sur 4 dans la zone de TV rapide sans augmenter significativement les évènements indésirables. Ceci conduit à un bénéfice significatif en termes de qualité de vie.
Chez un patient en bloc auriculo-ventriculaire complet : le risque de thérapie inappropriée sur une tachycardie supra-ventriculaire conduite est nulle ce qui permet de régler des fréquences d’intervention de l’appareil relativement basses sans altérer la spécificité. Les algorithmes de discrimination sont inutiles puisque toute tachycardie spontanée est d’origine ventriculaire.
Chez un patient jeune et actif : le risque de traitement inapproprié sur une accélération physiologique ou sur une fibrillation auriculaire conduite doit être intégré dans la décision de programmer plusieurs zones d’intervention en essayant de limiter le chevauchement entre fréquences d’intervention du défibrillateur et fréquences physiologiques du patient.
Chez un patient présentant un syndrome de Brugada : la survenue d'une tachycardie ventriculaire organisée est extrêmement rare alors que le risque de fibrillation auriculaire est accru. La programmation d’une zone de détection et de traitement des tachycardies ventriculaires en plus de la zone FV est donc probablement inutile voire dangereuse. La programmation d’une zone supplémentaire de monitorage seul permet d’enregistrer d’éventuelles arythmies pour des fréquences plus basses et ainsi d’adapter la programmation. Une seule zone de FV est habituellement programmée avec une borne basse de cette zone relativement haute (fréquence > 210-220 battements/minute).