Les stimulateurs Medtronic en 20 points

Spécificités

1. VOLUME DES BOITIERS
2. TYPE DE PILE
3. CRITÈRES D'USURE ET LONGÉVITÉ
4. FRÉQUENCE À L'AIMANT
5. MODES DE STIMULATION TRADITIONNELS
6. MODE SPÉCIFIQUE FAVORISANT LA CONDUCTION SPONTANÉE: MODE MVP (MANAGED VENTRICULAR PACING) ENCORE NOTÉ AAI(R) ->DDD(R).
7. MODE IRM
8. STIMULATION VENTRICULAIRE
9. STIMULATION ATRIALE
10. SENSIBILITÉ ET DÉTECTION
11. PÉRIODES RÉFRACTAIRES
12. DIAGNOSTIC ET INTERRUPTION DES TACHYCARDIES PAR RÉENTRÉE ÉLECTRONIQUE
13. ASSERVISSEMENT
14. FONCTIONNEMENT DU REPLI SUR ARYTHMIES ATRIALES
15. GESTION FLUTTER 2/1
16. PRÉVENTION DES ARYTHMIES ATRIALES
17. COMMUNICATION SANS FIL
18. DURÉE DES MÉMOIRES
19. SUIVI PAR TÉLÉMÉDECINE
20. AUTRES SPÉCIFICITÉS

1) volume des boitiers

Simple chambre Advisa : volume  11,9 cm³

Double chambre Advisa : volume 12,7 cm³

2) type de pile

Oxyde de vanadium-lithium argent avec monofluorure de carbone

3) critères d'usure et longévité

Dans l’Aperçu rapide, la première valeur indiquée est celle de la longévité résiduelle. La valeur moyenne est indiquée ainsi que la valeur minimum.  La double flèche permet d’obtenir d’autres indications telles que la tension de pile, et les estimations de la longévité (moyenne, minimum et maximum) et l’indicateur de remplacement. Une explication des estimations de la longévité résiduelle est également disponible. 

Les indicateurs de remplacement sont les suivants :

• date recommandée de remplacement (RRT) : 3 mesures automatiques quotidiennes consécutives ≤ 2,83 V. Lorsque le dispositif atteint la RRT, il continue à fonctionner avec ses paramètres programmés. Cependant, la mise en place d’un aimant au-dessus du dispositif déclenche la stimulation asynchrone à 65 min-1 plutôt qu’à 85 min-1.
   
• indicateur de remplacement (ERI) : 3 mois après la RRT. Lorsque le dispositif atteint l’ERI, il change automatiquement plusieurs paramètres : mode de stimulation : VVI, fréquence minimale : 65 min-1, hystérésis simple chambre : Arrêt, fonction Sommeil : Arrêt, stabilisation du rythme ventriculaire : Arrêt, détection TA/FA : Arrêt (thérapies indisponibles), EGM avant le début de l’arythmie : Arrêt

Remarque : après le passage en ERI, tous les paramètres de stimulation peuvent être programmés, y compris le mode et la fréquence. La reprogrammation des paramètres de stimulation risque de réduire la durée de la période entre ERI et EOS.

4) fréquence à l'aimant

Le mode de stimulation est DOO lorsque le mode de stimulation programmé est un mode double chambre ou MVP (AAIR<=>DDDR, AAI<=>DDD), VOO lorsque le mode de stimulation programmé est un mode ventriculaire simple chambre, et AOO lorsque le mode de stimulation programmé est un mode atrial simple chambre.

La fréquence de stimulation est de 85 min-1 (700 ms) si les conditions du dispositif sont normales et de 65 min-1 (920 ms) si un indicateur RRT (date recommandée de remplacement) ou une réinitialisation électrique s’est produit.

Remarque : ce mode n’entre pas en application si la télémétrie entre le dispositif et le programmateur est établie ou si la fonction IRM SureScan est programmée sur Marche.

5) modes de stimulation traditionnels

Tous les modes traditionnels sont disponibles sauf les modes triggés et le mode VDD.

6) mode spécifique favorisant la conduction spontanée: mode MVP (Managed Ventricular Pacing) encore noté AAI(R) èDDD(R).

Critères de commutation ADI(R) è DDD(R) : si une seule onde P bloquée, le dispositif reste en mode ADI(R) et fournit une impulsion de stimulation ventriculaire de secours 80 ms après l'intervalle d'échappement auriculaire. Si 2 ondes P bloquées sur 4, le dispositif commute en mode DDD(R).

Critères de commutation DDD(R) è ADI(R) : quand le stimulateur fonctionne en mode DDD(R), il recherche la présence d’un rythme propre sous jacent toutes les 1 minute puis 2, 4, 8...minutes jusqu'à un maximum de 16 heures. Pour cela, le dispositif passe en mode de stimulation ADI(R) pendant un cycle (possibilité onde P bloquée). Si l’activation auriculaire est conduite, il reste en mode de stimulation ADI(R), sinon (onde P bloquée) il repasse en mode DDD(R).

7) mode IRM

Mode IRM Surescan; les paramètres programmables sont le mode (ODO, VOO, DOO), la fréquence, le délai AV, les amplitudes de stimulation et les durées d'impulsion; programmation indispensable avant l'IRM et reprogrammation après; IRM corps entier sans zone d'exclusion;

8) stimulation ventriculaire

Contrôle de seuil ventriculaire droit sur dynamique: mesure quotidienne du seuil de stimulation ventriculaire + adaptation de la programmation pour les 24 heures; contrôle de capture ventriculaire sur moniteur: mesure du seuil de stimulation ventriculaire sans adaptation.

Seuil réalisé systématiquement toutes les 24 heures à 1h00 du matin; seuil de stimulation basé sur l'analyse de la réponse évoquée; une seule mesure quotidienne avec adaptation pour les 24 heures; amplitude cible en multipliant la marge de sécurité en amplitude VD par le seuil d’amplitude mesuré à une durée d’impulsion de 0,4 ms dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre Amplitude minimale ajustée) et la limite de seuil supérieure de 5,0 V et 1,0 ms. La durée d’impulsion minimale pour le contrôle du seuil ventriculaire est 0,4 ms.

9) stimulation atriale

Contrôle du seuil atrial sur dynamique: mesure quotidienne du seuil de stimulation atriale + adaptation de la programmation pour les 24 heures; contrôle de capture atriale sur moniteur: mesure du seuil de stimulation atriale sans adaptation.

Seuil réalisé systématiquement toutes les 24 heures à 1h00; mesure de seuil basée sur la synchronisation des ondes P et R détectées (2 méthodes en fonction de la présence ou de l'absence de conduction auriculo-ventriculaire); une seule mesure quotidienne avec adaptation pour les 24 heures; amplitude cible en multipliant la marge de sécurité en amplitude OD par le seuil mesuré à une durée d’impulsion de 0,4 ms dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre Amplitude minimale ajustée) et la limite de seuil supérieure de 5,0 V et 1,0 ms. La durée d’impulsion minimale pour le contrôle du seuil atriale est 0,4 ms.

10) sensibilité et détection

Pour les stimulateurs les plus récents, la détection est forcément automatique si elle est programmé en bipolaire (fixe si unipolaire). Après une détection ventriculaire, la valeur du seuil s’ajuste à 75% de l’onde R (maximum 8 x la valeur programmée) puis suit une décroissance dans le temps (450 ms) pour atteindre la sensibilité programmée (exemple : 0,9 mV). Après une détection auriculaire, la valeur du seuil s’ajuste à 75% de l’onde P (maximum 8 x valeur programmée) puis suit une décroissance dans le temps (200 ms) pour atteindre la sensibilité programmée (exemple : 0,3 mV).

11) périodes réfractaires

Le blanking ventriculaire post-stimulation atriale est non programmable. La fenêtre de sécurité dure jusqu’à 110 ms après la stimulation atriale.

Tout évènement détecté ou stimulé dans le ventricule déclenche une période de blanking non programmable.

Si le stimulateur est programmé sur un mode MVP, et fonctionne en mode AAI, la période réfractaire atriale post-stimulation atriale est automatiquement ajustée à 75% du cycle cardiaque jusqu’à un maximum de 600 ms.

Pour les stimulateurs les plus récents, la méthode du blanking atrial post-ventriculaire peut être programmée sur absolue (blanking traditionnel), partielle (marqueur Ab compté pour le diagnostic des arythmies) ou partielle + (baisse temporaire de la sensibilité, marqueur Ab compté pour le diagnostic des arythmies).

La PRAPV peut être programmée sur une valeur fixe ou sur automatique.

12) diagnostic et interruption des tachycardies par réentrée électronique

L’algorithme d’intervention sur les TRE est sur OFF en nominal. Il doit donc être programmé systématiquement.

Le stimulateur définit l’apparition d’une TRE lorsqu’il détecte une neuvième stimulation ventriculaire à la suite de huit intervalles VA consécutifs  avec un intervalle VA inférieur à 400 ms. L’analyse du capteur permet de différentier les tachycardies sinusales.

La TRE est stoppée en allongeant la PRAPV à 400 ms.

Après une intervention, la fonction d’intervention anti-TRE est automatiquement suspendue pendant 90 secondes.

Pas d’enregistrement de l’EGM des épisodes de TRE dans les mémoires.

13) asservissement

L'asservissement de fréquence est basé sur les données fournies par un accéléromètre.

Un contrôle indépendant de l’asservissement est assuré dans deux gammes de fréquences : AQ (activité quotidienne) et effort intense. Le système d’optimisation agit sur la pente réglant la relation linéaire dans les deux gammes de fréquence.

14) fonctionnement du repli sur arythmies atriales

Le stimulateur commute en mode DDIR (mode non programmable) si la valeur médiane des 12 intervalles atriaux détectés les plus récents est plus courte que l’intervalle TA/FA programmé et si le compteur d’évidence de FA (2 signaux auriculaires détectés entre 2 signaux ventriculaires) est supérieur ou égal à 3.

L’arrêt de l’épisode et le retour à un mode synchrone surviennent à la suite de l’identification d’un rythme sinusal normal (ou rythme stimulé normal) pendant 5 intervalles ventriculaires consécutifs ou si l’intervalle atrial médian est supérieur à l’intervalle de détection de TA/FA ou si le compteur de TA/FA est inférieur à 27 pendant 3 minutes.

15) gestion flutter 2/1

L'algorithme de recherche du flutter masqué recherche la présence d'un signal atrial non vu car tombant dans le blanking atrial post-stimulation ventriculaire en allongeant la PRAPV sur un cycle (pas de stimulation ventriculaire et mise en évidence de l’activité atriale cachée).

Les spécificités du blanking sur les nouvelles plateformes (signal comptabilisé pour le diagnostic des arythmies) limitent l’intérêt de ce type d’algorithme.

16) Prévention des arythmies atriales

5 algorithmes sont disponibles

Stimulation atriale non-compétitive : éviter le déclenchement d’une arythmie atriale par une stimulation au cours de la période réfractaire relative de l’oreillette.

Préférence de stimulation atriale : augmentation de la fréquence de stimulation pour « overdriver » l’activation spontanée atriale.

Stabilisation du rythme atrial : augmentation de la fréquence de stimulation à la suite d'une ESA afin d'éviter la succession cycle court, cycle long.

Stimulation rapide post-commutation de mode : stimulation atriale rapide juste après un épisode de commutation de mode.

Réponse à une FA conduite : réduction de  la variabilité des cycles RR en augmentant le pourcentage de stimulation.

17) communication sans fil

Technologie actuellement non disponible

18) durée des mémoires

Durée maximale d'enregistrement des EGMs : 24,5 minutes (5 min épisodes TV, 2 min TVNS, 8,25 min épisodes TA/FA traités, 3 min épisodes TA/FA enregistrés, 2 min doubles tachycardies, 2,5min épisodes supraventriculaires, 1,75 min activation patient).

Il existe également une mémoire flashback : enregistrement des 2000 intervalles atriaux et ventriculaires précédents les épisodes de tachyarythmies ou la plus récente interrogation.

19) suivi par télémédecine

Pas de transmission automatique ou sur alertes. Une transmission manuelle est possible.

20) autres spécificités

Possibilité de programmer des thérapies pour traiter les épisodes d'arythmie atriale ;

L’appareil peut délivrer jusqu’à 3 thérapies SAT afin de traiter la TA/FA ou un épisode rapide TA/FA. Ces thérapies correspondent au Burst + ou à Ramp, chacun avec un nombre programmable de séquences. Toutes les thérapies SAT sont délivrées en mode AOO, cependant, la stimulation en VVI/VOO est disponible lorsque les thérapies atriales SAT sont délivrées.