La tachycardie réentrante électronique (TRE)
Généralités
- Démarrage, entretien et fréquence d'une TRE
- La prévention du démarrage des TRE
- Diagnostic d'une TRE par le stimulateur
- Intervention anti-TRE
Démarrage, entretien et fréquence d'une TRE
Le démarrage d’une TRE implique :
- la programmation d'un mode de suivi atrial (DDD ou VDD)
- la perméabilité de la conduction rétrograde
- une perte momentanée ou permanente de la synchronisation atrio-ventriculaire. En effet, si l’activité ventriculaire est correctement synchronisée à celle de l’oreillette, la conduction rétrograde est bloquée.
La conduction rétrograde est présente en moyenne chez 40% des patients stimulés au repos, toutes indications confondues. Elle est beaucoup plus fréquente chez les patients implantés pour dysfonction sinusale (jusqu’à 80%) que pour bloc auriculo-ventriculaire. A l’effort, l’incidence moyenne atteint 75%. Ces chiffres sont suffisamment élevés pour justifier d’une protection efficace à programmer systématiquement.
Les événements suivants peuvent favoriser une dissociation AV, une conduction rétrograde et le déclenchement d'une TRE:
- une extrasystole ventriculaire (cause la plus fréquente) ;
- une extrasystole atriale avec allongement du délai AV pour respecter la fréquence cardiaque maximale programmée ;
- un délai AV programmé trop long (la voie nodo-hissienne est sortie de sa période réfractaire au moment de la stimulation ventriculaire) ;
- une interférence externe ou des myopotentiels détectés par la chaine atriale ;
- un défaut de détection ou de stimulation atriale ;
- une absence d’extension de PRAPV après retrait d’un aimant, ou sortie de repli lors de la réassociation AV 1/1 ;
- application et retrait d’un aimant ;
- programmation du mode VDD chez un patient avec rythme sinusal plus lent que la fréquence minimale programmée ;
L’entretien de la TRE résulte de la détection hors périodes réfractaires d’une onde P' rétrograde qui entraine le déclenchement d'un délai AV souvent allongé, qui favorise de nouveau la conduction rétrograde après stimulation ventriculaire. Une TRE est donc une séquence répétitive dans laquelle le stimulateur réagit à chaque onde P' rétrograde en stimulant le ventricule à une fréquence élevée qui à son tour génère une onde P' rétrograde.
Le cycle se répète ainsi indéfiniment à moins de l'apparition d'un bloc rétrograde ou de l'intervention d'un algorithme spécifique du stimulateur.
Une TRE de durée prolongée peut être mal supportée avec une symptomatologie allant de la simple sensation de mal être ou de palpitations jusqu'à la décompensation cardiaque chez les patients présentant une cardiopathie sous-jacente.
La fréquence cardiaque durant une TRE dépend :
- du temps de conduction rétrograde
- de la fréquence maximale programmée
- du délai AV en cours
Si la somme temps de conduction rétrograde + délai AV (à la fréquence maximale) est plus courte que l’intervalle minimal de stimulation (60000/fréquence maximale), la fréquence de la TRE est égale à la fréquence maximale programmée, le délai AV est stable et allongé à chaque cycle.
Si la somme temps de conduction rétrograde + délai AV (à la fréquence de la TRE) est plus longue que l’intervalle minimal de stimulation (60000/fréquence maximale), la fréquence de la TRE est inférieure à la fréquence maximale et égale à 60000/(TCR + délai AV), et le délai AV est celui programmé à la fréquence en cours. Ce cas de figure est observé dans environ 35% des cas.
La prévention du démarrage des TRE
Différentes options complémentaires peuvent être privilégiées pour prévenir la survenue des TRE:
- la programmation d'un mode sans suivi atrial comme le DDI qui permet d'éviter la survenue des TRE. Ce mode de stimulation présente toutefois des limites incompatibles avec les caractéristiques de certains patients (pas de suivi des ondes P détectées).
- la programmation d'une PRAPV plus longue que le temps de conduction rétrograde qui peut être mesuré au moment de l'implantation. Il faut rappeler toutefois que la programmation d'une PRAPV trop longue peut induire l’apparition d’un bloc 2:1 à l'effort mal supporté par le patient. La programmation d’une PVARP et/ou d’un délai AV adaptables permet d’augmenter la capacité d’effort. Une PRAPV programmée à 300 ms est suffisante chez la majorité des patients pour éviter la survenue d'une TRE.
- éviter toute situation favorisant une perte de synchronisme AV :
- programmer des délais AV courts plutôt que longs
- assurer une détection et une stimulation correctes et permanentes (marge suffisante)
- programmer une détection atriale bipolaire pour éviter la détection de myopotentiels ou d'interférences extérieures
- allonger automatiquement la PRAPV sur un retrait d’aimant, sur une sortie de réversion de bruit, sur une sortie de repli, sur une programmation de paramètre
- allonger automatiquement la PRAPV après une ESV : l’objectif est d’empêcher le suivi d’ondes P' rétrogrades (ou de l'activité sinusale) engendrées par les extrasystoles ventriculaires. La conduction rétrograde suivant une ESV peut perturber le synchronisme AV et affecter la synchronisation du mode de stimulation. Le stimulateur définit une ESV comme tout événement ventriculaire détecté qui suit un autre événement ventriculaire stimulé, réfractaire ou détecté sans qu’il y ait un événement atrial intermédiaire.
Diagnostic d'une TRE par le stimulateur
Le mode de diagnostic d’une TRE varie en fonction des différentes compagnies mais est basé sur la répétition sur plusieurs cycles d’une détection atriale et d’une stimulation ventriculaire avec une fréquence élevée et un couplage VP-AS fixe.
Intervention anti-TRE
Les algorithmes d’interruption des TRE varient en fonction des constructeurs. Le plus souvent, une fois le diagnostic de TRE suspecté, le stimulateur allonge temporairement la PRAPV pour que l'événement atrial suivant soit détecté dans la période réfractaire. Cet événement réfractaire n'est pas synchronisé au ventricule pendant 1 cycle et la tachycardie est interrompue.
