Les stimulateurs Boston Scientific en 20 points

Généralités

1. VOLUME DES BOITIERS ACCOLADE
2. TYPE DE PILE
3. CRITÈRES D'USURE ET LONGÉVITÉ
4. FRÉQUENCE À L'AIMANT
5. MODES DE STIMULATION TRADITIONNELS
6. MODE SPÉCIFIQUE FAVORISANT LA CONDUCTION SPONTANÉE: MODE RYTHMIQ
7. MODE IRM
8. STIMULATION VENTRICULAIRE
9. STIMULATION ATRIALE
10. SENSIBILITÉ ET DÉTECTION
11. PÉRIODES RÉFRACTAIRES
12. DIAGNOSTIC ET INTERRUPTION DES TACHYCARDIES PAR RÉENTRÉE ÉLECTRONIQUE
13. ASSERVISSEMENT
14. FONCTIONNEMENT DU REPLI SUR ARYTHMIES ATRIALES
15. GESTION FLUTTER 2/1
16. PRÉVENTION DES ARYTHMIES ATRIALES
17. COMMUNICATION SANS FIL
18. DURÉE DES MÉMOIRES
19. SUIVI PAR TÉLÉMÉDECINE
20. AUTRES SPÉCIFICITÉS

1) volume des boitiers ACCOLADE

Simple chambre: 13,2 cm³

Double chambre: 13,7 cm³

Double chambre EL: 15,8 cm³

2) type de pile

Li/CFx Lithium-monofluorure de carbone

Capacité :      - SR : 1,0 Ah

                       - DR : 1,0 Ah

                       - DR : 1,6 Ah

3) critères d'usure et longévité

Critères d’usure : l’appareil utilise un critère combiné entre la capacité consommée (mesurée par un compteur de Coulomb) et la tension de la pile pour évaluer la longévité restante.

Pendant la première moitié de vie, la capacité consommée est le seul critère utilisé car la tension varie peu et n’est donc pas un indicateur précis. En revanche, en fin de vie, la mesure de la tension offre une bonne précision et est donc progressivement intégrée dans le calcul de l’estimation, jusqu’à devenir l’unique critère.

Jauge de batterie avec différents indicateurs :

• DDV : début de vie
   
• 1 an avant explantation (indicateur jaune)
   
• Explantation (indicateur rouge) : il reste suffisamment de capacité dans la batterie pour stimuler pendant 3 mois à 100% aux conditions présentes avec une heure et demie de télémétrie sans fil

Capacité de la pile épuisée : les traitements ne sont plus garantis et le mode Brady est modifié; la fréquence minimale est abaissée à 50 min^-1, la télémétrie RF est désactivée, les paramètres ne sont plus programmables.

Si le dispositif atteint un stade où le fonctionnement ne peut plus être assuré en continu, il retourne en mode stockage et aucune fonctionnalité n’est disponible.

Valeurs exprimées : temps approximatif avant explantation, capacité restante (compteur de Coulomb), puissance consommée

4) fréquence à l'aimant

Un an avant explantation : 90 bpm

Explantation: 85 bpm

La réponse sous aimant est programmable :

• Arrêt : aucun effet de l’application de l’aimant
   
• Mémoriser EGM : l’application de l’aimant déclenche 3 minutes de mémorisations de données (2 minutes avant et 1 minute après) : type d’épisode, fréquence et EGM. Une fois l’enregistrement terminé (ou après une période de 60 jours sans application de l’aimant), le mode sous aimant revient sur « Stim. Asynchrone ».
   
• Stimulation asynchrone : l’application de l’aimant a pour effet de convertir le mode Brady standard en mode asynchrone, avec une fréquence de stimulation fixe reflétant l’état de la batterie et un délai AV à 100ms.

La troisième stimulation du mode sous aimant est appliquée avec une durée d’impulsion réduite de 50%.  En cas de perte de capture, il peut être utile de réévaluer la tension programmée pour avoir une marge de sécurité suffisante.

5) modes de stimulation traditionnels

Tous les modes traditionnels sont disponibles sauf les modes triggés.

6) mode spécifique favorisant la conduction spontanée: mode RYTHMIQ

Le mode RYTHMIQ correspond à un mode de stimulation ADI avec VVI de secours à une fréquence de 15 bpm inférieure à la fréquence minimale (ne peut être ni plus lente que 30 bpm ni plus rapide que 60 bpm).

Commutation mode AAI(R) avec VVI de secours è mode DDD(R) : si 3 battements ventriculaires lents sont détectés dans une fenêtre de 11 battements, le dispositif commute alors automatiquement  en mode DDD(R). Tout événement ventriculaire détecté ou stimulé inférieur d’au moins 150 ms à la fréquence de stimulation AAI(R) est considéré comme un battement lent.

Commutation mode DDD(R) è mode AAI(R) avec VVI de secours : la Recherche AV+ reste sur Hystérésis AV pendant 25 cycles cardiaques; si il y a moins de 2 stimulations ventriculaires sur 10 cycles consécutifs, le dispositif commute alors automatiquement en mode de stimulation AAI(R) avec VVI de secours.

7) mode IRM

Corps entier, pas de zone d'exclusion

Mode de programmation IRM : activer le mode de Protection IRM (mode asynchrone) en programmant la période de temps au bout de laquelle l’appareil revient automatiquement sur son mode de stimulation normale (12, 24, 48 heures ou arrêt)

8) stimulation ventriculaire

Contrôle de capture ventriculaire sur AUTO: PaceSafe VD

• seuil réalisé systématiquement toutes les 21 heures
   
• contrôle de capture cycle à cycle basé sur l'analyse de la réponse évoquée;
   
• marge de sécurité non programmable de + 0.5 V
   
• tout type de sondes unipolaires ou bipolaires
   
• possibilité de réaliser la mesure de seuil toutes les 21h sans adaptation en cochant « tendances quotidiennes »

9) stimulation atriale

PaceSafe OD :

• seuil réalisé systématiquement toutes les 21 heures;
   
• mesure du seuil basée sur l'analyse de la réponse évoquée atriale;
   
• pas de contrôle cycle à cycle de la capture mais adaptation pour les 21 heures;
   
• marge de sécurité non programmable de 2 fois le seuil (entre 2V et 5V)
   
• sonde bipolaire
   
• possibilité de réaliser la mesure de seuil toutes les 21h sans adaptation en cochant « tendances quotidiennes »

10) sensibilité et détection

Le mode de détection peut être programmé sur contrôle automatique de gain (CAG) ou sur fixe dans l’oreillette et dans le ventricule. Les valeurs de sensibilité atriales et ventriculaires peuvent être programmées de façon indépendante, le type de méthode de détection utilisé (CAG ou Fixe) devant être le même pour les 2 chambres.

Si la détection est programmée sur CAG, la valeur nominale de sensibilité est programmée à 0.6 mV pour le ventricule et à 0.25 mV pour l’oreillette.

Pour optimiser la détection des signaux, le dispositif ajuste la sensibilité ventriculaire selon un contrôle automatique de gain à 2 composantes : lente et rapide.

11) périodes réfractaires

Le blanking ventriculaire post-stimulation atriale est programmable les 40 dernières millisecondes étant la fenêtre de bruit (systématiquement re-déclenchable si détection). Il n’existe pas de fenêtre de sécurité sur les stimulateurs Boston Scientific.

Tout évènement détecté ou stimulé dans le ventricule déclenche une période réfractaire ventriculaire décomposée en 2 périodes réfractaires absolues et une fenêtre de bruit.

Les périodes réfractaires atriales post-détection et post-stimulation atriale ne sont pas programmables.

Le blanking atrial post-ventriculaire peut être programmé sur une valeur fixe ou sur SMART. La programmation SMART a pour objectif de réduire les durées de blanking tout en réduisant le risque d’écoute croisée avec la suppression de la fenêtre de bruit de la période de blanking et augmentation du seuil de contrôle automatique de gain pour éviter l’écoute croisée. Il est possible de programmer une PRAPV dynamique avec diminution linéaire de la PRAPV en fonction de la fréquence cardiaque.

12) diagnostic et interruption des tachycardies par réentrée électronique

La détection d’une TRE est basée sur la mise en évidence de 16 cycles consécutifs AS-VP survenant à la fréquence cardiaque maximale (n’intervient pas pour des fréquences plus basses) avec des intervalles VA stables (+/- 32 ms). Quand le diagnostic de TRE est réalisé par le dispositif, la PRAPV est allongée à 500 ms sur un cycle.

Un EGM est stocké dans les mémoires quand un épisode de TRE est diagnostiqué par le dispositif.

13) asservissement

Les stimulateurs Boston Scientific sont équipés de 2 capteurs d'asservissement qui peuvent fonctionner séparément ou en association: un accéléromètre et la Ventilation Minute (mesure de l’impédance transthoracique). Quand l’Accéléromètre et le capteur ventilation minute sont tous les 2 programmés sur Marche pour l'asservissement, les deux fréquences capteur sont combinées afin de produire une réponse moyenne pondérée.

14) fonctionnement du repli sur arythmies atriales

L’algorithme fonctionne suivant différentes étapes : 1) la fréquence de tachycardie atriale (programmable) est dépassée; 2) le compteur d'entrée est complété (nombre programmable de cycles atriaux plus rapides que la fréquence de repli) ; ce compteur est incrémenté de 1 pour chaque cycle plus rapide que la fréquence de repli et décrémenté de 1 pour chaque cycle détecté ou stimulé plus lent 3) le critère de durée est rempli (nombre de cycles ventriculaires durant laquelle l'arythmie doit persister) ; 4) commutation de mode vers un mode asynchrone ; 5) le compteur de sortie est complété (nombre de cycles atriaux plus lents que la fréquence de repli programmée); ce compteur est incrémenté de 1 pour chaque cycle plus rapide ou égal que la fréquence de repli et décrémenté de 1 pour chaque cycle détecté ou stimulé plus lent; si ce compteur atteint 0 après une commutation de mode, le dispositif bascule vers un mode synchrone.

15) gestion flutter 2/1

L’algorithme de réponse au flutter atrial (RFA) a pour objectifs de prévenir la stimulation dans une période vulnérable atriale et d'assurer un repli immédiat en cas de fréquence atriale supérieure à la fréquence programmable RFA.

16) Prévention des arythmies atriales

3 algorithmes sont disponibles

Préférence à la stimulation atriale : augmentation de la fréquence de stimulation pour « overdriver » l’activation spontanée atriale.

PSA/ProACt : augmentation de la fréquence de stimulation à la suite d'une d’ESA afin d'éviter la succession cycle court, cycle long.

Régulation de la Fréquence Ventriculaire (RFV) : réduction de  la variabilité des cycles RR en augmentant le pourcentage de stimulation.

17) communication sans fil

 Disponible sur les plateformes actuelles; télémétrie Radio Fréquence utilisant la bande de fréquence MICS (Medical Implant Communication Service); gamme de fréquences médicales dédiées : 402-405 MHz

18) durée des mémoires

Durée maximale d'enregistrement des EGMs: 14 minutes

19) suivi par télémédecine

Accolade compatible au Système Latitude Next 3.0; communicateur avec transmission GSM ou filaire; alertes jaunes (programmables) et rouges (non programmables) déclenchant l’envoie d’un mail ou d’un SMS avec double authentification de l’utilisateur; possibilité de donner une balance et/ou un brassard à tension reliés par bluetooth au communicateur pour le suivi clinique

20) autres spécificités

Algorithme apnea scan: détecte automatiquement les épisodes d’apnée/hypopnée via la baisse du volume respiratoire, calcule un index de troubles respiratoires basé sur la mesure de l'impédance thoracique; identifie les évènements lorsqu’il y a une réduction de 26% pendant au moins 10 secondes de l’amplitude respiratoire (incluant les pauses complètes).