Stimulation et Détection MICROPORT CRM-SORIN

Pas de mesure du seuil atrial réalisée automatiquement par les stimulateurs Microport CRM-Sorin. 

Principes de fonctionnement

• autoseuil sur auto: mesures régulières du seuil de stimulation ventriculaire + adaptation de la programmation; autoseuil sur suivi: mesures régulières du seuil de stimulation ventriculaire mais sans adaptation de la programmation; autoseuil sur non: pas de mesure de seuil et valeur fixes;
   
• seuil réalisé systématiquement toutes les 6 heures basé sur l'analyse de la réponse évoquée
   
• 4 mesures de seuil par jour avec adaptation pour les 6 heures suivantes (pas de vérification cycle à cycle)
   
• adaptation automatique de l’amplitude au double de la valeur de seuil (marge de sécurité de 100%) dans la limite d’une valeur minimale programmable (1.5, 2, 2.5, 3, 3.5 ou 4 V)

L'autoseuil ventriculaire en pratique

Le test de capture est basé sur la différentiation entre le potentiel évoqué (EPR) et la polarisation résiduelle de la sonde (Polar).

Après un stimulus efficace, durant une période de 65 ms, les 2 potentiels sont présents (EPR + Polar) et mesurables alors qu'après un stimulus inefficace, seule la polarisation résiduelle de la sonde est présente (Polar) et peut être mesurée.

Phase d’attente

L’objectif de cette phase est de stabiliser le rythme; 8 stimulations à 5 V sont délivrées.

Phase de calibration

L’objectif de la phase de calibration est double :

1. Repérer un seuil de stimulation initialement élevé (supérieur à 2V)
2. Evaluer la mesure de la Réponse Evoquée

Dans le but d’augmenter la probabilité de capturer le ventricule, le délai AV courant est raccourci de 65 ms (stimulateur double chambre) ou l’intervalle d’échappement est raccourci de 65 ms (stimulateur simple chambre).

Trois stimulations à 4 V (à la largeur d’impulsion programmée) sont délivrées et seules les 2 dernières sont suivies de mesure de la réponse potentielle évoquée/la polarisation.

Trois stimulations à 2 V (à la largeur d’impulsion programmée) sont délivrées et seules les 2 dernières sont suivies de mesure de la réponse potentielle évoquée/la polarisation. Ces 3 stimulations à 2 V sont suivies chacune après la période de mesure (65 ms), d’une stimulation de sécurité à 2,5 V avec une largeur d’impulsion de 1 ms. L’objectif de ces stimulations de sécurité est d’assurée une capture ventriculaire en cas de seuil de stimulation supérieur à 2 V. Si ces deux séries donnent des mesures acceptables et comparables, le stimulateur applique l’étape suivante.

Deux "stimulations à 0 V" sont effectivement suivies par une période de mesure de la réponse potentielle évoquée/la polarisation; elles permettent de faire le diagnostic de fusion qui peut altérer la mesure du seuil. En effet si après une "stimulation à 0 V", des potentiels évoqués spontanés sont mesurés, ils sont révélateurs de la présence d'une fusion possible ou de dépolarisations ectopiques lors des mesures précédentes (à 2 et 4 V). La phase de calibration est alors refaite avec un délai AV court (65 ms) pour éviter la fusion. Si malgré ce réglage une fusion est encore détectée, le test est arrêté et la tension ventriculaire est forcée à 5 V pour les six prochaines heures.

Phase de mesure du seuil de stimulation ventriculaire

Après la calibration terminée, le test de seuil de stimulation commence à partir de 1,95 V avec un décrément de 0,15 V jusqu’à la tension de perte de capture ou 0,15 V au minimum. Chaque stimulation est suivie d’une période de mesure (65 ms). En cas de perte de capture constatée, une stimulation de sécurité à 2,5 V avec une largeur d’impulsion de 1 ms est délivrée.

Dans cet exemple le seuil V est de 1.5 V.  L’amplitude est programmée à 3 V en sortie pour les 6 prochaines heures. La valeur de 1,5 V est affichée sur la courbe d’Autoseuil ainsi que la tension de stimulation appliquée durant les 6 prochaines heures.

Programmation

L’Autoseuil Ventriculaire n’est pas disponible avec le mode SafeR. Il s’effectue si la fréquence de rythme cardiaque est inférieure à 95 min-1. L'amplitude de stimulation est ventriculaire est non programmable lorsque la fonction Autoseuil V est programmée sur "Auto". Il n’est plus possible de programmer des valeurs de durée d'impulsion ventriculaire supérieures à 0,5 ms lorsque la fonction Autoseuil V est programmée sur "Suivi" ou "Auto". Le délai AV de repos est reprogrammé à 125 ms s’il possédait une valeur inférieure à 125 ms auparavant.

Suivi du seuil de stimulation V dans les mémoires

Sur l’écran des Diagnostics AIDA, dans l’onglet PM, un clic sur le bouton Courbes d’AutoSeuil affiche la courbe des valeurs moyennes des 4 mesures journalières issues de la fonction Autoseuil V. La tension de sortie ventriculaire appliquée est indiquée en parallèle.

Au cours des contrôles de l’appareil, l’Autoseuil V (avec une phase de calibration et un voltage de départ légèrement différents) fait partie de l’enchainement automatique des mesures sur sonde avec visualisation de l’EGM pour confirmer. Cet enchainement optionnel se nome SmartCheck. 

Principe

Il est possible de programmer la fonction Autosensing Atrial et Ventriculaire avec adaptation automatique des sensibilités A et V aux variations d’amplitude des évènements détectés. L’amplitude des évènements atriaux et ventriculaires est monitorée en permanence avec adaptation automatique cycle à cycle des sensibilités. L’amplitude des signaux est moyennée sur 8 cycles consécutifs et la sensibilité est programmée à environ un tiers (37,5%) de cette valeur moyenne.

Suite à une extrasystole atriale, une arythmie atriale ou une stimulation atriale la sensibilité atriale est forcée à 0,4 mV. L’amplitude de l’ESA n’est pas prise en compte dans la moyenne. Elle est remplacée par la valeur 0,4 mV pour le calcul de l’amplitude moyenne. L’Autosensing A applique une sensibilité allant de 0,4 mV à 3 mV.

De même, suit à une stimulation ventriculaire la sensibilité ventriculaire est forcée à 1,5 mV en unipolaire et 2 mV en bipolaire. L’Autosensing V applique une sensibilité allant de 1,5 mV (en unipolaire) ou 2 mV (en bipolaire) à 6 mV.

Programmation

Il est possible de programmer l’Autosensing sur:

1. SUIVI qui permet de mesurer les amplitudes des ondes P (sinusales et pathologiques) et des ondes R (normales et ESV) sans adaptation des réglages de la sensibilité qui restent fixes
2. AUTO qui permet la mesure les amplitudes des ondes P et des ondes R avec ajustement automatique des sensibilités comme précédemment décrit
    

Il existe un certain nombre de restrictions : l’autosensing atrial n'est programmable sur auto que si la sensibilité atriale est bipolaire (si unipolaire, uniquement mode suivi) et que le délai AV de repos est supérieur à 65 ms.

Données mémorisées

Les mesures d’amplitude des évènements détectés sont présentées sous forme d’histogrammes de distribution. La qualité de la détection peut être évaluée aussi sur les courbes de tendances sur les dernières 24 H où la précision (la valeur moyenne) est de 8 minutes environ par point; de même, pour les courbes de tendances sur les dernières 6 mois où un point représente la valeur de détection moyenne d’une journée.

Dans l’onglet PM de l’écran Diagnos. AIDA, un clic sur la loupe Autosensing affiche la distribution des ondes P ; un clic sur le bouton Ondes P/R affiche la distribution des ondes R ; un clic sur le bouton Suivi sur les dernières 24 H affiche les courbes de tendances des ondes P et R sur les dernières 24 heures.

Les ondes P "sinusales" représentent les détections d’ondes P en dehors de la fenêtre de DARA. Les ondes P "en repli" représentent les détections d’ondes P survenues en phase de Repli (DDI). Les détections d’ondes P survenues en phase de suspicion ne sont pas prises en compte.

Les ESV représentent les détections d’ondes R dont le couplage est plus court de 25% par rapport à la moyenne des 4 cycles ventriculaires "normaux" qui précèdent.

A noter que dans le Symphony, la période de mesure représente les 6 derniers mois. Dans le Reply, Reply 200 et Kora 100, la période de mesure équivaut aux 2 derniers mois.

Dans l’onglet PM de l’écran Diagnos. AIDA, un clic sur la loupe Mesures sur sondes affiche les courbes de tendances de la détection atriale ; un clic sur le bouton Sonde V affiche les courbes de tendances de la détection ventriculaire.