DAV, TRE, Périodes réfractaires MICROPORT CRM-SORIN

1- Le banking et le période réfractaire atriale post atriale

Suite à une détection atriale, une période réfractaire de 80 ms est déclenchée à l’étage atrial. Les 30 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement en cas de détection. La valeur de cette période n’est pas programmable.

En mode DDD, suite à une stimulation atriale, les périodes correspondants au délai AV sont des périodes réfractaires absolues à l’étage atrial.

Suite à une détection ou une stimulation atriale, une autre période réfractaire relative est déclenchée à l’étage atrial. Sa durée est dynamique et est calculée en fonction du rythme atrial. Elle n’est effective qu’après la fin de la période réfractaire atriale de 80 ms. Elle a pour but de détecter l’accélération du rythme atrial (d’où son nom : fenêtre de DARA).

Lorsque le mode de stimulation double chambre SafeR est programmé et qu’il fonctionne en ADI, une période réfractaire de 150 ms est déclenchée à l’étage atrial. Les 100 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement. La valeur de cette période n’est pas programmable.

2- Les périodes réfractaires atriales post-ventriculaires

Le blanking atrial post-ventriculaire

Suite à une stimulation ventriculaire, une période réfractaire absolue de 150 ms (valeur nominale) est déclenchée à l’étage atrial. Les 100 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement.

Suite à une détection ventriculaire, une période réfractaire absolue de 100  ms (valeur nominale) est déclenchée à l’étage atrial. Les 50 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement.

Quand l’utilisateur modifie la valeur du BAPV (post stimulation), il modifie aussi le BAPV post détection.

1- Le blanking et la période réfractaire ventriculaire post-ventriculaire 

Suite à une détection ventriculaire, une période réfractaire de 100 ms est déclenchée à l’étage ventriculaire. Les 50 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement. La valeur de cette période n’est pas programmable.

Suite à une stimulation ventriculaire, une période réfractaire de 150 ms est déclenchée à l’étage ventriculaire. Les 100 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 50 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement. La valeur de cette période n’est pas programmable.

2- Les périodes réfractaires ventriculaires post stimulation atriale 

Le blanking ventriculaire post-stimulation atriale 

Suite à une stimulation atriale, une période réfractaire absolue de 30 ms est déclenchée à l’étage ventriculaire. Les 15 premières ms sont une période réfractaire absolue et les 15 ms suivantes sont redéclenchables automatiquement en cas de détection. La valeur de cette période n’est pas programmable.

La fenêtre de sécurité 

Suite à une stimulation atriale, une période réfractaire relative de 95 ms est déclenchée à l’étage ventriculaire. La valeur de cette période n’est pas programmable. Elle n’est effective qu’après la fin du blanking ventriculaire post-stimulation atriale. Si une détection ventriculaire a lieu entre la fin du blanking (ventriculaire post-stimulation atriale) et la fin de la fenêtre de sécurité alors une stimulation ventriculaire est délivrée en fin de fenêtre de sécurité.

Lorsque le mode de stimulation double chambre SafeR est programmé et qu’il fonctionne en "AAI" (plus exactement en ADI), les périodes réfractaire sont celles d’un stimulateur double chambre. Des détections ventriculaires de "cross-talk AV" ou d’ESV en fenêtre de sécurité peuvent avoir lieu. Il n’y aura pas de stimulation ventriculaire en fin de fenêtre de sécurité. Dans cette situation, l’algorithme SafeR considère donc ces détections en fenêtre de sécurité comme étant des stimulations A bloquées (commutation en DDD sur critère de BAV III). Le détail du mode safeR est expliqué dans le chapitre sur la réduction du taux de stimulation ventriculaire inutile.

La prévention du démarrage des TRE

A la suite de la détection d’une ESV, la période réfractaire atriale est allongée à 500 ms (RetroPwatch). Cette RetroPwatch s’applique au maximum sur 3 ESV successives. Les ondes P détectées dans la RetroPwatch sont symbolisées par un marqueur « petit p ».

Le fonctionnement de la fenêtre DARA permet également de protéger le dispositif contre la survenue d’une TRE en maintenant une période réfractaire atriale longue.

Diagnostic d'une TRE par le stimulateur

L’algorithme « Anti-TRE » est toujours actif en mode de suivi atrial (non déprogrammable).

Phase initiale de détection sur 8 cycles (analyse du bloc des 8 derniers cycles ventriculaires consécutifs (non glissants)) : le dispositif mesure le temps de conduction rétrograde (VP) et suspecte une TRE si les intervalles VP sont stables (à 30 ms près) et courts (< 470 ms).

Phase de confirmation sur 2 à 4 cycles : le dispositif module le délai AV (raccourcissement du délai AV la plupart du temps) pour vérifier la stabilité de l’intervalle VP (si oui il conclut TRE, sinon tachycardie sinusale).

Arrêt de la TRE

Le principe de cet algorithme est d'arrêter une TRE en appliquant une période réfractaire atriale relative de 500 ms après stimulation ventriculaire pour que l'événement atrial suivant soit détecté dans cette période réfractaire. Cet événement réfractaire n'est pas synchronisé au ventricule pendant 1 cycle et la tachycardie est interrompue.

Si l’option anti-TRE est programmée sur « Reduct » le dispositif applique une période réfractaire atriale relative de 500 ms après stimulation ventriculaire en cas de TRE confirmée.

Si l’option anti-TRE est programmée sur « Reprog » le dispositif applique une période réfractaire atriale relative de 500 ms après stimulation ventriculaire en cas de TRE confirmée et raccourcit automatiquement de 15 ms les délais AV de repos et d’effort (limite à 125 ms pour le délai AV de repos et à 80 ms pour le délai AV d’effort) pour réduire le risque de survenue de TRE (favorisée par les délais AV longs).

Interrogation des mémoires

Dans l’onglet AIDA/PM, on retrouve le nombre d’épisodes de TRE dans les données statistiques. Le compteur est saturé à partir de 255 épisodes.