Gestion des arythmies atriales BOSTON SCIENTIFIC

Fonctionnement de l'algorithme de repli

Cet algorithme fonctionne suivant différentes étapes :

• première étape: la fréquence de tachycardie atriale est dépassée; les évènements atriaux classés AS ou en période réfractaire (PRAPV) sont inclus dans le calcul de la fréquence atriale à la différence des cycles dans les blankings ou dans les fenêtres de bruit qui sont exclus.
   
• deuxième étape: le compteur d'entrée est complété; ce compteur correspond à un nombre de cycles atriaux plus rapides que la fréquence de repli; ce compteur est incrémenté de 1 (+1) pour chaque cycle plus rapide que la fréquence de repli et décrémenté de 1 (-1) pour chaque cycle détecté ou stimulé plus lent. Quand le compteur est complété, la durée débute.
   
• troisième étape: le critère de durée est rempli; la durée correspond au nombre de cycles durant laquelle l'arythmie doit persister avant la commutation de mode.
   
• quatrième étape: commutation de mode vers un mode asynchrone; cette commutation démarre à la fin de la durée et persiste tant que le compteur de sortie n'atteint pas 0.
   
• cinquième étape: diminution progressive de la fréquence de stimulation ventriculaire; la fréquence de stimulation diminue progressivement pour atteindre soit la fréquence minimale de repli programmée soit la fréquence asservie.
   
• sixième étape: le compteur de sortie est complété; ce compteur dénombre les cycles atriaux plus lents que la fréquence de repli programmée et débute au moment de la durée; ce compteur est incrémenté de 1 (+1) pour chaque cycle plus rapide ou égal que la fréquence de repli et décrémenté de 1 (-1) pour chaque cycle détecté ou stimulé plus lent. Si ce compteur atteint 0 pendant la durée, il n'y a pas de commutation de mode; si ce compteur atteint 0 après une commutation de mode, le dispositif bascule vers un mode synchrone.

Paramètres programmables

• la fréquence de déclenchement RTA correspond à la fréquence à laquelle l’appareil commence à détecter les tachycardies atriales;
   
• le compteur d’entrée correspond au nombre d’évènements atriaux rapides détectés nécessaires pour satisfaire la détection initiale et activer la durée et le compteur de sortie;
   
• la durée RTA correspond au nombre de cycles ventriculaires durant lesquels les évènements atriaux continuent d’être évalués après la détection initiale ; si la TA persiste durant la durée, la commutation de mode survient;
   
• le temps de repli contrôle la rapidité avec laquelle la fréquence stimulée diminue durant le repli à la fréquence minimale de repli ou la fréquence capteur;

Réponse au flutter atriale (RFA)

Cet algorithme a pour objectifs de prévenir la stimulation dans une période vulnérable atriale (en inhibant toute stimulation atriale tant que les fenêtres AFR ne sont pas terminées) et d'assurer un repli immédiat en cas de fréquence atriale supérieure à la fréquence programmable RFA. Ce repli se maintient tant que les évènements atriaux continuent de dépasser la fréquence RFA.

Lors d'un flutter atrial, un signal atrial détecté dans la PRAPV déclenche une fenêtre AFR (si RFA programmée à 230 min-1, fenêtre RFA de 260 ms); si un signal atrial est détecté dans cette fenêtre, il déclenche une nouvelle fenêtre (classé AS en période réfractaire).

La stimulation ventriculaire n’est pas affectée par la RFA, elle survient comme prévue (fréquence minimale ou fréquence capteur).

Préférence à la stimulation atriale (PSA)

Cet algorithme a pour objectif de prévenir la survenue d'une FA en stimulant l'oreillette à une fréquence légèrement supérieure au rythme intrinsèque (8 ms). La fréquence de stimulation atriale est donc augmentée lorsque des évènements atriaux détectés se produisent (raccourcissement de l’intervalle VA de 8 ms). La fréquence de stimulation PSA est limitée par la Fréquence de stimulation maximale PSA qui est programmable. En l'absence d’évènement détecté, la fréquence de stimulation est diminuée progressivement (intervalle V-A augmenté de 10ms).

PSA/ProACt

Cet algorithme permet d'augmenter la fréquence de stimulation à la suite d'une d’ESA afin d'éviter la succession cycle court - cycle long.

A la suite d'une ESA, l’algorithme ProAct calcule 75 % de l’intervalle VV précédant l’ESA et applique cet intervalle au cycle suivant afin de favoriser la stimulation atriale. La fréquence de stimulation est ensuite progressivement abaissée jusqu’à la fréquence minimale en prolongeant de 10 ms l’intervalle VV si 4 cycles consécutifs surviennent avec une détection non ESA, aucun évènement atrial ou une stimulation atriale. Ce nouvel intervalle VA est utilisé jusqu’à la détection d’une ESA et le raccourcissement de l’intervalle VV par l’algorithme ou jusqu’à ce que l’intervalle VV soit à nouveau prolongé de 10 ms. La fréquence PSA/ProAct indiquée est limitée par la valeur de la fréquence de stimulation maximale PSA/ProAct.

Régulation de la Fréquence Ventriculaire (RFV)

Chez la majorité des patients l’arythmie auriculaire engendre une réponse ventriculaire rapide et irrégulière, l’irrégularité des cycles ventriculaires pouvant altérer l’hémodynamique du patient.

L'objectif de cet algorithme est de réduire la variabilité des cycles RR en augmentant le pourcentage de stimulation. Plus la longueur des cycles ventriculaires est irrégulière, plus l’algorithme force la stimulation.

La moyenne pondérée des 32 cycles précédents est utilisée pour déterminer la fréquence limite de stimulation en RFV. L’algorithme de RFV répond à un historique de plusieurs intervalles avec plus d’importance donnée aux intervalles récents :

• pour les cycles détectés : intervalle RFV = 1.1 * 1/16 intervalles Courant +  15/16 RFV(t-1)
   
• pour les cycles stimulés : intervalle RFV = 1.1 * 1/16 intervalles Courant +  15/16 RFV(t-1)