Discrimination Boston Scientific

Les défibrillateurs modernes peuvent discriminer les tachycardies ventriculaires et supraventriculaires à partir de paramètres spécifiques programmés isolément ou en association. Le seul critère de fréquence cardiaque ne suffit pas pour les différencier (la seule prise en charge de ce critère apporte une sensibilité de 100% mais une spécificité de seulement 60%, et plus la fréquence de détection est basse, plus la spécificité diminue). Il faut donc compter sur des fonctions complémentaires pour réduire au maximum les thérapies inappropriées. Ces algorithmes de discrimination ne doivent être programmés que chez les patients susceptibles de présenter une tachycardie supra-ventriculaire conduite et doivent donc être désactivés chez les patients en bloc auriculo-ventriculaire complet et permanent. En effet, dans ce cas, tout rythme spontané rapide ne peut être que d’origine ventriculaire. Si tous les critères de discrimination sont désactivés, la thérapie est délivrée quelle que soit l’origine de la tachycardie. En revanche, toute tachycardie détectée dans la zone de fibrillation ventriculaire est traditionnellement traitée sans discrimination de son origine. Les algorithmes de discrimination n’interviennent donc que dans les zones de TV.

Différents algorithmes de discrimination des arythmies peuvent être programmés afin d’accroître la spécificité et réduire la survenue de thérapies inappropriées :

• RhythmID
• Début/Stabilité
• Arrêt : diagnostic basé sur la fréquence cardiaque sans discrimination supplémentaire 

La présence d'une sonde auriculaire permet de comparer en permanence la fréquence ventriculaire à la fréquence auriculaire afin d’émettre des hypothèses sur l’origine d’un épisode de tachycardie. Cette comparaison constitue le premier discriminateur dans les défibrillateurs double et triple chambre mais n'est évidemment pas possible pour un défibrillateur simple chambre.

Un certain nombre de paramètres peuvent donc être programmés pour optimiser la discrimination des arythmies en fonction du choix entre RhythmID et Début/Stabilité et en fonction de la présence d’une sonde auriculaire (ou de son bon fonctionnement) :

Frèq. V > Frèq. A 

Ce paramètre peut être programmé sur un défibrillateur double ou triple chambre en choisissant l’option RhythmID ou Début/Stabilité.

La discrimination Fréq. V > Fréq. A (fréquence ventriculaire supérieure à fréquence atriale) est basée sur une comparaison entre les fréquences atriale et ventriculaire. Lorsque la fréquence ventriculaire est supérieure à la fréquence atriale, le traitement est déclenché indépendamment de l’analyse des autres paramètres de discrimination. Ce paramètre prime donc sur tous les autres.

L’analyse s’effectue en comparant la fréquence moyenne des 10 derniers intervalles ventriculaires précédant la fin de la durée à la fréquence moyenne des 10 derniers intervalles atriaux précédant la fin de la durée.

•  Si la fréquence ventriculaire moyenne dépasse d’au moins 10 battements/minute la fréquence atriale moyenne, elle est considérée comme plus rapide que la fréquence atriale (résultat indiqué par la mention Vrai dans le rapport Détail des épisodes) et un traitement éventuel est déclenché.
•  Si la fréquence ventriculaire moyenne n’est pas supérieure à la fréquence atriale moyenne d’au moins 10 battements/minute (résultat indiqué par la mention Faux dans le rapport Détail des épisodes), le traitement peut être inhibé si les autres discriminants sont en faveur d'une TSV (l'analyse du paramètre Fréq. V > Fréq. A se poursuit durant tout l'épisode).

Le paramètre Fréquence V > Fréquence A n’est pas évalué durant la redétection qui suit le traitement par ATP.

Corrélation des vecteurs 

Ce discriminant est disponible sur les plateformes de défibrillateur simple, double et triple chambre en choisissant l’option RhythmID.

Le principe de ce paramètre de discrimination est de comparer pendant la détection initiale le vecteur de conduction (morphologie et synchronisation des EGM) au cours de la tachyarythmie avec un signal de référence enregistré en l'absence de tachycardie (RSN: rythme sinusal normal).

Lorsqu’un rythme rapide est détecté, le dispositif mesure la corrélation entre la forme d’onde de chaque ventriculogramme détecté par rapport au modèle de référence enregistré et classe chaque battement comme corrélé ou non corrélé. Un battement dans la zone FV est toujours comptabilisé comme non corrélé, même si sa valeur de corrélation mesurée est élevée.

Ce discriminant est en faveur d'une TV ou d'une TSV en fonction du nombre de cycles  corrélés :

• Si au moins 3 battements sur 10 sont corrélés, le rythme est classé comme étant une TSV (indiqué comme RID+).
• Si moins de 3 battements sur 10 sont corrélés, le rythme est classé comme étant une TV (indiqué comme RID-).

La programmation du paramètre Seuil RhythmMatch ajuste le seuil utilisé par la Corrélation des vecteurs pour déterminer si le cycle analysé est corrélé à son modèle de rythme sinusal normal. Ce seuil est programmable sur les nouvelles plateformes entre 70 % et 96 %, avec une valeur nominale de 94 %. Sur les anciennes plateformes ce seuil était non programmable et fixe à 94%.

Il existe deux méthodes d’acquisition automatique par l’appareil d’un modèle de référence : passive et active.

Pour la méthode passive, le dispositif recherche toutes les 2 heures l’existence de ventricules spontanés recueillir le modèle de référence sans modifier les paramètres de programmation.

A l’opposé pour la méthode active, la recherche de ventricules spontanés se fait toutes les 28 heures avec modification temporaire des paramètres de stimulation (mode de stimulation favorisant l’émergence de ventricules spontanés, baisse de la fréquence cardiaque, allongement du délai AV). La méthode active doit être privilégiée chez les patients présentant un pourcentage élevé de stimulation ventriculaire (chez les patients totalement dépendants, aucune discrimination ne doit être programmée). Il également possible avec le programmateur de recueillir en temps réel un modèle de référence.

Seuil de Fréquence de Fib A 

Ce paramètre peut être programmé sur un défibrillateur double ou triple chambre en choisissant l’option RhythmID ou Début/Stabilité. L’analyse du paramètre Seuil de fréquence de Fib A est réalisée obligatoirement en association avec le paramètre de Stabilité. Si la fréquence atriale est supérieure au Seuil de fréquence Fib A et que le rythme ventriculaire est classé instable, le système considère que le rythme ventriculaire correspond à une FA conduite.

L’analyse atriale commence à l’initialisation de la détection de la tachyarythmie ventriculaire.

Chaque intervalle atrial est classé plus rapide ou plus lent que l’intervalle du Seuil de la fréquence Fib A. Lorsque 6 des 10 derniers intervalles sont considérés comme plus rapides que le Seuil de fréquence Fib A, l’appareil décrète qu’une FA est présente. La stabilité ventriculaire est alors vérifiée et, si elle est instable, le traitement est inhibé.

Si le traitement ventriculaire n’est pas administré, la fréquence atriale continue d’être examinée ; tant que 4 des 10 intervalles restent classés rapides, la FA est considérée comme présente. Le traitement est inhibé par Seuil de fréquence Fib A/Stabilité jusqu’à ce que l’un des événements suivants se produise :

• la fréquence atriale chute en dessous du Seuil de fréquence Fib A
• le rythme ventriculaire devient stable
• si l’option est programmée sur Marche, Fréq. V > Fréq. A est Vrai
• Durée limite DFS

Analyse de la Stabilité

Ce discriminant est disponible sur les plateformes de défibrillateur simple, double et triple chambre en choisissant l’option RhythmID ou l’option Début/Stabilité.

Ce paramètre peut être utilisé pour :

1. discriminer FA (généralement instable) et TV (généralement stable)
2. favoriser un traitement par choc électrique pour un rythme instable (FV ou TV polymorphes) ou par stimulation anti-tachycardique pour un rythme stable (TV stable monomorphe)

L’analyse de la stabilité s’effectue en mesurant le degré de variabilité des intervalles RR de la tachycardie. Les différences entre cycles ventriculaires, ainsi qu’une différence moyenne, sont calculées tout au long de la Durée. Lorsque la Durée expire, la stabilité du rythme est évaluée en comparant la différence moyenne actuelle aux seuils Stabilité et Choc si instable programmés. Si la différence moyenne est supérieure aux seuils programmés, le rythme est déclaré instable. Des seuils indépendants sont disponibles pour les fonctions Stabilité (inhibitrice) ou Choc si instable.

Début

Ce discriminant est disponible sur les plateformes de défibrillateur simple, double et triple chambre en choisissant l’option Début/Stabilité.

Le paramètre Début a pour objectif d’inhiber le traitement ventriculaire de la zone de fréquence tachycardique la plus basse lorsque l’augmentation de la fréquence est progressive. Son application est limitée à la zone de traitement la plus basse d’une configuration multizone.

Lorsqu’une fenêtre de détection devient satisfaite, le générateur d’impulsions entame en deux temps les calculs de Début soudain.

• L’étape 1 mesure les intervalles ventriculaires précédant le début de l’épisode et localise la paire d’intervalles adjacents (point pivot) où la longueur du cycle a le plus diminué. Si la diminution de la longueur du cycle est égale ou supérieure à la valeur Début programmée, l’étape 1 déclare que le début est soudain.
• L’étape 2 compare alors d’autres intervalles ; si la différence entre l’intervalle moyen précédant le point pivot et 3 des 4 premiers intervalles suivant le point pivot est égale ou supérieure au seuil Début programmé, l’étape 2 déclare que le début est soudain.

Si les deux étapes déclarent que le rythme est soudain, le traitement peut être délivré. Si l’une des deux étapes indique un début progressif, le traitement ventriculaire initial est inhibé dans la zone la plus basse. Le traitement n’est pas inhibé par Début si la fréquence s’accélère vers une zone ventriculaire plus élevée.

Ce paramètre peut être programmé en tant que pourcentage de la durée du cycle ou en durée d’intervalle (en ms). La valeur Début choisie représente la différence minimum qui doit exister entre les intervalles supérieurs et inférieurs au seuil de fréquence programmé le plus bas.

Durée de fréquence soutenue (DFS)

Ce discriminant est disponible sur les plateformes de défibrillateur simple, double et triple chambre en choisissant l’option RhythmID ou l’option Début/Stabilité.

Ce paramètre permet d’administrer le traitement ventriculaire programmé après une durée programmable (il s'agit d'une minuterie) même si les autres discriminants sont en faveur d’une origine supra-ventriculaire de l’arythmie.

La DFS peut être programmée séparément pour les zones TV et TV-1.

Une valeur DFS post-choc indépendante peut être programmée.

Il est possible de combiner ces différents discriminants pour optimiser la discrimination de l'origine des arythmies. 

RhythmID

Cette option permet de combiner différents paramètres en fonction de la présence d'une sonde auriculaire et de son bon fonctionnement: seuil de fréquence Fib A, Fréq. V > Fréq. A, stabilité et corrélation des Vecteurs. Cette association n'est disponible que pour la détection initiale.

Seuil de fréquence Fib A et Fréq. V > Fréq. A sont tous deux activés lorsque Discrimination tachyarythmie atriale est programmée sur Marche. Si Fréq. V > Fréq. A est programmée sur Marche et est Vrai, elle a la priorité sur toutes les autres discriminants.

Lorsque Discrimination tachyarythmie atriale est programmée sur Arrêt, la corrélation des vecteurs est utilisée pour la détection initiale et la stabilité pour la détection post-choc.

Quand tous ces paramètres sont activés, le dispositif procède suivant différentes étapes:

• si la fréquence ventriculaire est considérée supérieure à la fréquence atriale : diagnostic de TV
• si la fréquence ventriculaire n'est pas considérée comme supérieure à la fréquence atriale, l’analyse de la corrélation des vecteurs au cours de la détection initiale détermine si la corrélation entre le rythme du patient en tachycardie et le modèle de référence est supérieure ou égale au
• Seuil RhythmMatch programmé. Si c'est le cas le rythme est classé comme étant une TSV et le traitement est inhibé.
• si la corrélation entre le rythme du patient en tachycardie et le modèle de référence n'est pas supérieure ou égale au Seuil RhythmMatch programmé (en faveur d'une TV ou d'une TSV avec aberration de conduction), la stabilité et le Seuil de fréquence Fib A sont analysés. Si le rythme ventriculaire est instable et la fréquence atriale rapide (en faveur d'une FA conduite avec aberration de conduction), le rythme est déclaré comme étant une TSV et le traitement est inhibé.

Début/Stabilité

Cette option permet de combiner différents paramètres en fonction de la présence d'une sonde auriculaire et de son bon fonctionnement: seuil de fréquence Fib A, Fréq. V > Fréq. A, début et stabilité. Cette association n'est disponible que pour la détection initiale.

Seuil de fréquence Fib A et Fréq. V > Fréq. A sont tous deux activés lorsque Discrimination tachyarythmie atriale est programmée sur Marche. Si Fréq. V > Fréq. A est programmée sur Marche et est Vrai, elle a la priorité sur tous les autres discriminants.

Si les paramètres Seuil de fréquence Fib A, Stabilité et Début sont tous programmés sur Marche, le traitement ventriculaire est déclenché si le rythme connaît un début soudain à condition que la fréquence ventriculaire soit stable ou que la fréquence atriale soit inférieure au Seuil de fréquence Fib A.

Pour un défibrillateur simple chambre quand début et stabilité sont programmés, deux options sont disponibles :

• Début et Stabilité : pour qu'un traitement soit délivré, les 2 critères (début brutal et rythme stable) sont nécessaires.
• Début ou Stabilité : pour qu'un traitement soit délivré, un seul critère positif (début brutal et/ou rythme stable) est suffisant.