Stimulation ventriculaire gauche

Généralités

• Stimulation ventriculaire gauche
• Configuration de stimulation ventriculaire gauche 
• Capture anodique
• Seuil automatique ventriculaire gauche

STIMULATION VENTRICULAIRE GAUCHE

Quatre approches différentes ont été proposées pour permettre une stimulation ventriculaire gauche: stimulation trans-veineuse avec positionnement de la sonde dans une branche du sinus coronaire, abord trans-septal et stimulation endocardique, stimulation épicardique après abord chirurgical, ponction directe de l’espace péricardique par voie trans-cutanée. La voie trans-veineuse représente la voie de référence utilisée en première intention dans une majorité de centre. Le sinus coronaire draine la quasi-intégralité du ventricule gauche. Le sinus coronaire reçoit 4 affluents principaux : la veine interventriculaire inférieure, la ou les veines postérieures, la ou les veines latérales et la grande veine cardiaque. La partie antérieure du ventricule gauche et le septum sont drainés par la veine antérieure inter-ventriculaire. Les parois latérales sont drainées par des veines postéro-latérale, antéro-latérale et latérale. Le sinus coronaire draine également les oreillettes par plusieurs veines dont la principale est la veine de Marshall. La longueur, l’orientation et le diamètre du sinus coronaire sont très variables ce qui rend la difficulté de chaque implantation difficilement prédictible. Plusieurs valves peuvent obstruer ou réduire le calibre du sinus coronaire. La valve de Thébésius est retrouvée au niveau de l’ostium. La valve de Vieussens se situe à l’ostium de la première veine postéro-latérale. Le nerf phrénique chemine le long des veines latérales le long des branches postérieures d’une veine antéro-latérale et le long des branches antérieures d’une veine postéro-latérale. 

L’implantation se déroule schématiquement suivant les étapes suivantes: accès veineux, introduction de la gaine porteuse dans l’oreillette droite, cannulation du sinus coronaire, opacification, sélection de la veine cible, positionnement de la sonde, retrait de la gaine.

Ces dernières années ont été marquées par le développement de nouvelles sondes de tailles et de formes variables. Une fois l’injection réalisée l’opérateur doit choisir la sonde de stimulation correspondant aux mieux aux caractéristiques anatomiques de la veine cible. La taille de l’ostium de la veine cible ainsi que le calibre de son corps sont déterminants dans ce choix. Il faut rechercher une bonne adéquation entre diamètre de la sonde et taille de la lumière interne du vaisseau. Certains paramètres difficiles à prédire influencent également le choix du site de stimulation et donc le choix de la sonde optimale: l’existence de seuils élevés et d’une stimulation diaphragmatique.

CONFIGURATION DE STIMULATION VENTRICULAIRE GAUCHE

Les différentes options de programmation peuvent permettre de sélectionner une polarité de stimulation ventriculaire gauche qui assure une capture effective et permanente, sans stimulation du nerf phrénique, tout en limitant l’énergie utilisée afin d’accroître la longévité du dispositif. L’ajustement de l’amplitude de stimulation doit donc permettre d’optimiser la durée de vie du dispositif tout en maintenant une marge de sécurité suffisante. Les seuils de stimulation ventriculaire gauche épicardique sont souvent plus élevés et plus variables que les seuils de stimulation ventriculaire droit. Une étude retrouvait des valeurs de seuil 2 fois plus élevées pour les sondes ventriculaires gauches que pour les sondes ventriculaires droites. Il n’est pas toujours nécessaire de respecter une marge correspondant à 2 fois le seuil car cela s’accompagne d’une usure prématurée en cas de seuil dépassant 2 Volts. Chez certains patients il est nécessaire d’ajuster au plus près l’amplitude de stimulation et la durée d’impulsion de façon à obtenir une capture ventriculaire gauche sans stimulation phrénique. L'influence de la configuration de stimulation ventriculaire gauche sur le degré de réponse à la resynchronisation reste encore à définir et constitue très rarement le critère de choix.

L’arsenal des sondes ventriculaires gauches proposées par les différentes sociétés inclut des sondes monopolaires, bipolaires et quadripolaires. La polarité de stimulation est programmable dans le ventricule gauche en utilisant des sélections différentes selon que le dispositif prenne en charge ou non une sonde de stimulation VG quadripolaire (4 électrodes) ou non quadripolaire (1 ou 2 électrodes).

Si une sonde ventriculaire gauche unipolaire est implantée, une seule configuration (extrémité VG/bague VD ou coïl VD) peut être programmable en fonction des constructeurs et des dispositifs. Pour une majorité de défibrillateurs, le coïl VD est utilisé (et pas la bague VD). Pour les stimulateurs, la bague VD (électrode proximale d'une sonde bipolaire) est utilisée. Pour certains dispositifs et en fonction des constructeurs, le boitier peut faire partie du vecteur de stimulation permettant une seconde option de programmation (extrémité VG/boitier).

Si une sonde ventriculaire gauche bipolaire est implantée, entre 3 et 6 configurations sont disponibles en fonction des constructeurs et des dispositifs. Les seuils sont souvent plus élevés pour la configuration Anode VG/Spire VD et l’électrode ventriculaire gauche distale (cathode) est préférentiellement utilisée comme électrode active, la spire VD ou la bague VG (anode) étant utilisée comme électrode neutre.

Si une sonde ventriculaire gauche quadripolaire est implantée, entre 12 et 17 configurations sont disponibles en fonction des constructeurs et des dispositifs. Cette multitude d'options permet d'optimiser le choix en fonction des critères de seuil et d'absence de stimulation phrénique. Les électrodes étant également considérablement espacées, il est également possible d'obtenir une séquence d'activation différente en fonction que l'on choisisse par exemple une électrode distale (apicale) ou proximale (basale). Il parait évident que ce choix aura donc une influence nette sur le degré de réponse même si nous sommes encore dépourvus en termes de critères permettant de prédire de façon objective la qualité de la réponse future. Seuls les dispositifs Abbott permettent aujourd'hui le choix d'une stimulation double site ventriculaire gauche, l'augmentation du nombre de sites ayant été proposés comme une solution pour réduire l'asynchronisme d'activation. 

CAPTURE ANODIQUE

L’amplitude de stimulation influe également sur la probabilité de capture anodique. La cathode située à l’extrémité de la sonde ventriculaire gauche est généralement plus petite que l’anode. La taille réduite de la cathode explique l’existence d’une haute densité de courant. L’existence d’amplitudes élevées de stimulation peut résulter en une densité de courant suffisamment élevée pour capturer le tissu à proximité de l’anode. Dans un stimulateur triple chambre, la bague VD est souvent utilisée comme anode pour la stimulation VG. Une stimulation à haute amplitude peut engendrer l’existence d’une capture anodique ventriculaire droite résultant en une stimulation triple-points : cathode ventriculaire gauche et ventriculaire droite + anode ventriculaire droite. La survenue d’une capture anodique est plus fréquente quand la configuration de stimulation VG inclut une vraie sonde bipolaire ventriculaire droite (bague de la sonde) plutôt qu’une sonde bipolaire intégrée (l’anode étant le coïl distal) probablement parce que la taille de la bague est plus petite permettant une densité de courant plus importante. L’aspect électrocardiographique est souvent légèrement modifié par rapport à l’aspect biventriculaire traditionnel. Un électrocardiogramme 12 dérivations, plutôt qu’une dérivation unique du programmateur, est généralement nécessaire pour faire le diagnostic. En revanche, une capture anodique peut modifier sensiblement l’analyse des tracés lors de la réalisation du test de seuil ventriculaire gauche. L’effet hémodynamique de ce type de stimulation qui consiste à augmenter le nombre de sites de stimulation pourrait être favorable. L’impact clinique reste à démontrer. Cette capture anodique requiert généralement des amplitudes de stimulation élevées ce qui a un effet défavorable sur la durée de vie du dispositif.

SEUIL AUTOMATIQUE VENTRICULAIRE GAUCHE

Le fonctionnement du seuil automatique ventriculaire gauche est souvent très proche de celui décrit pour la sonde ventriculaire droite. La mesure du seuil est basée soit sur l’analyse de la réponse évoquée soit en observant la synchronisation des événements VD détectés suite à un événement VG stimulé. Le seuil est réalisé de façon périodique (entre 8 et 24 heures en fonction des constructeurs) et une marge est ensuite programmée sans contrôle cycle à cycle de la capture. Il est donc à noter que pour les dispositifs triple chambre, il n'y a contrôle cycle à cycle de la capture ni pour la sonde ventriculaire gauche ni pour la sonde ventriculaire droite.