Gestion des arythmies
Généralités
RESYNCHRONISATION ET FIBRILLATION AURICULAIRE
Il existe un cercle vicieux entre insuffisance cardiaque et fibrillation auriculaire, l’un favorisant l’autre et inversement. La prévalence de la fibrillation auriculaire chez les patients candidats à la resynchronisation biventriculaire est élevée et augmente avec la symptomatologie : 5% pour les patients en classe I de la NYHA, 10 à 25% pour les patients en classe II et III, 50% pour les patients en classe IV. La présence d’une fibrillation auriculaire réduit la probabilité de réponse après resynchronisation. En effet, une capture biventriculaire complète et permanente, pré requis indispensable à une réponse positive, est compromise chez les patients en fibrillation auriculaire. Un certain nombre de patients en fibrillation auriculaire présentent un rythme ventriculaire rapide et irrégulier incompatible avec une capture permanente. De plus, les patients en fibrillation auriculaire ne bénéficient pas d’une resynchronisation auriculo-ventriculaire, ce mécanisme expliquant à lui seul une partie de résultats positifs obtenus après resynchronisation chez les patients en rythme sinusal.
Chez le patient resynchronisé, il est nécessaire d’être relativement agressif sur le plan thérapeutique pour maintenir le rythme sinusal le plus longtemps possible ou pour contrôler les fréquences.
Les différentes options thérapeutiques incluent
- l’introduction d’une dose de charge d’amiodarone et la réalisation d’un choc électrique pour permettre le retour en rythme sinusal ;
- un traitement par amiodarone ou l’ablation des veines pulmonaires et du substrat auriculaire gauche pour maintenir le rythme sinusal
- l’introduction d’un traitement ralentisseur pour contrôler la fréquence et favoriser une stimulation biventriculaire
- la programmation d’algorithmes spécifiques qui forcent la stimulation sur activité ventriculaire détectée
- l’ablation du faisceau de His pour supprimer toute compétition entre rythme spontané et rythme stimulé.
L’ablation par radiofréquence de la jonction atrioventriculaire est un traitement validé permettant la restauration de fréquences cardiaques adaptées au repos comme à l’effort (couplée à la programmation d’un asservissement) et d’une stimulation biventriculaire permanente en éliminant la compétition avec le rythme spontané.
La programmation d’algorithmes forçant la stimulation (pseudo-VVT) chez un patient en FA semble peu efficace car les fréquences restent élevées et que la fusion entre activation spontanée et stimulation ventriculaire est souvent incomplète voire absente (aspect de pseudo-fusion).
L’ablation des veines pulmonaires et du substrat auriculaire gauche a été proposée même si les résultats chez des patients en insuffisance cardiaque avec élargissement de l’oreillette gauche sont parfois imparfaits.
Il semble donc logique dans un premier temps d’essayer de restaurer puis de maintenir le rythme sinusal pour préserver la contribution atriale au remplissage et pour maintenir un régime de fréquence physiologique au repos comme à l’effort. Si cette stratégie échoue, il faut alors privilégier le contrôle de fréquence avec un traitement bétabloquant adapté et ne pas hésiter à proposer une ablation du faisceau de His si le résultat est incomplet, les patients avec conduction préservée et faible pourcentage de stimulation ne tirant pas bénéfice de cette thérapeutique.
Il est possible également de programmer un certain nombre d’algorithmes dont l’objectif est la prévention de la fibrillation auriculaire en se basant sur différents mécanismes : augmentation du pourcentage de stimulation atriale, réduction des pauses post-extrasytoliques, stimulation atriale non compétitive. Il n’existe pour l’instant aucune preuve de l’efficacité de ce type d’algorithme chez les patients resynchronisés.
RESYNCHRONISATION ET FONCTION DEFIBRILLATEUR
lire les spécifités des marques dans le chapitre discrimination des DAI.