Gestion des arythmies atriales MEDTRONIC

Commutation en mode asynchrone (nouvelle plateforme de stimulateur)

Le stimulateur commute en mode DDIR (mode non programmable) quand le critère de démarrage brutal de TA/FA est rempli si la valeur médiane des 12 intervalles atriaux détectés les plus récents est plus courte que l’intervalle TA/FA programmé et si le compteur d’évidence de FA (2 signaux auriculaires détectés entre 2 signaux ventriculaires) est supérieur ou égal à 3. Pour éviter une chute brutale de la fréquence ventriculaire, il réduit très progressivement la fréquence de stimulation passant ainsi de la fréquence atriale synchrone à celle indiquée par le capteur sur plusieurs cycles de stimulation. Les marqueurs d’événements comprennent un marqueur “MS” pour chaque passage à la commutation de mode, que ce soit vers un mode asynchrone ou un mode synchrone. 

1. Début d’une  arythmie atriale avec accélération du rythme ventriculaire stimulé
    
2. Le critère de démarrage brutal de TA/FA est rempli ; MS (mode switch) marque le passage en repli ; passage du mode de stimulation programmé en mode DDIR
    
3. Passage progressif d'une fréquence de stimulation ventriculaire rapide à la fréquence asservie (+ 40 ms à chaque intervalle)
    
4. Fin de l’arythmie ; retour au mode programmé (sauf pour le mode MVP pour lequel il y a toujours un retour en DDD avant un retour en AAI)

Commutation en mode synchrone de suivi atrial (nouvelle plateforme de stimulateur)

L’arrêt de l’épisode survient à la suite de l’identification d’un rythme sinusal normal (ou rythme stimulé normal) pendant 5 intervalles ventriculaires consécutifs ou si l’intervalle atrial médian est supérieur à l’intervalle de détection de TA/FA ou si le compteur de TA/FA est inférieur à 27 pendant 3 minutes.

Mémorisation des épisodes d’arythmie atriale

Les événements atriaux pathologiques sont mémorisés quand ils ont engendré un repli. Il est possible de visualiser le graphe, les EGMs et un texte récapitulatif pour différents épisodes enregistrés.

Le rapport du moniteur cardiaque donne des informations sur les épisodes de TA/FA et les rythmes ventriculaires, indique le temps passé en TA/FA, renseigne sur l’évolution des heures totales TA/FA par jour (graphe).

Algorithme de détection du flutter masqué

Cet algorithme recherche la présence d'un signal atrial non vu car tombant dans le blanking atrial post-stimulation ventriculaire quand:

• il y a une succession de cycles rapides AS-VP
   
• il y a 8 intervalles AS-AS consécutifs qui sont inférieurs à 2 fois la somme délai AV + blanking atrial post-stimulation ventriculaire et inférieurs à 2 fois l'intervalle correspondant à la fréquence de détection d'une arythmie atriale.

Dans ce cas, au 9ème cycle, l’algorithme augmente la PRAPV pour faire apparaître en période réfractaire l’évènement auriculaire suivant (AR), ne pas stimuler le ventricule sur un  battement et démasquer l’onde de flutter suivante (AS) qui n'est plus dissimulée dans le blanking atrial post-stimulation.

Cet algorithme était présent sur les anciennes plateformes de stimulateur où le blanking atrial post-ventriculaire était absolu. Rappelons que sur les nouvelles plateformes le blanking atrial post-ventriculaire n’est plus absolu (quand méthode BAPV programmée sur partielle ou partielle +), qu’un signal tombant dans le blanking est comptabilisé pour le diagnostic des arythmies ce qui limite l’intérêt de ce type d’algorithme.

Stimulation atriale non-compétitive 

Une arythmie atriale peut être amorcée si un événement atrial stimulé survient au cours de la période vulnérable de l’oreillette. La stimulation atriale non compétitive (SANC) est conçue pour éviter le déclenchement d’une arythmie atriale par une stimulation au cours de la période réfractaire relative de l’oreillette.

Lorsque la SANC est programmée sur Marche, un événement atrial réfractaire détecté au cours de la PRAPV déclenche une période SANC programmable pendant laquelle aucune stimulation atriale ne peut se produire.

Lorsque la stimulation atriale est retardée par le fonctionnement de la SANC, le stimulateur tente de conserver une fréquence ventriculaire stable en réduisant le délai AV stimulé qui suit. Il ne raccourcit cependant pas le délai AV stimulé à moins de 30 ms.

L’intervalle SANC est de 400 ms pour 1 cycle de stimulation à chaque fois qu’une réponse aux ESV ou une intervention anti-TRE se produit.

Préférence de stimulation atriale

La préférence de stimulation atriale (PSA) est conçue pour réduire l'incidence des tachyarythmies atriales en réagissant aux variations de la fréquence atriale en accélérant la fréquence de stimulation jusqu’à atteindre un rythme stimulé stable, légèrement plus rapide que la fréquence spontanée. Après chaque événement détecté atrial non réfractaire, le dispositif diminue l’intervalle de stimulation atriale de la valeur du décrément d’intervalle programmée. Les impulsions de stimulation atriale délivrées pour la PSA sont annotées PP (stimulation proactive) sur le marqueur d’événements.

Si l'événement atrial suivant est un autre événement détecté non réfractaire, l'intervalle de stimulation est à nouveau décrémenté. Cette progression continue jusqu'à ce que la fréquence de stimulation dépasse la fréquence spontanée, résultant en un rythme atrial stimulé. Cependant, la valeur de la fréquence maximale programmée fournit une limite de fréquence pour la préférence de stimulation atriale. Après une période programmable de stimulation atriale à 100%, le stimulateur décroît progressivement la fréquence de stimulation à la recherche du battement spontané suivant. Le battement sinusal suivant relance la préférence de stimulation.

Stabilisation du rythme atrial 

La stabilisation du rythme atrial (SRA) est une fonction programmable conçue pour éviter la pause sinusale qui suit une ESA (séquences cycles court-long-court qui peuvent entraîner le démarrage brutal de certaines tachyarythmies atriales). Elle réagit à une ESA en élevant instantanément la fréquence de stimulation atriale puis en ralentissant régulièrement la fréquence jusqu’à la fréquence spontanée, la fréquence de stimulation programmée ou la fréquence capteur.

Lorsque le dispositif est activé par une ESA, il délivre une impulsion de stimulation à l’intervalle prématuré augmenté d’un pourcentage de cet intervalle (défini par le paramètre Incrément intervalles en pourcentage programmé). Pour chaque événement atrial stimulé ou détecté ultérieur, le dispositif continue à augmenter chaque intervalle de stimulation du pourcentage programmé de l’intervalle précédent. Le paramètre fréquence maximale définit une limite pour la SRA. Les impulsions de stimulation atriale délivrées pour la SRA sont annotées PP (stimulation proactive) sur le marqueur d’événements.

Stimulation rapide post-commutation de mode 

La stimulation rapide post-commutation de mode (PMOP) est une fonction programmable qui fournit une stimulation atriale rapide à la fin d’une commutation de mode.

Après une commutation de mode, le dispositif augmente la fréquence de stimulation battement par battement (diminuant l’intervalle de stimulation de 15 ms par impulsion pour l’Adapta et de 70 ms pour l’Advisa) jusqu’à ce qu’elle atteigne la fréquence de stimulation rapide programmée. Il poursuit la stimulation DDIR à la fréquence rapide pendant la durée de stimulation rapide programmée. Il régule ensuite le retour au mode synchrone atrial programmé en ralentissant progressivement la fréquence jusqu’à atteindre la fréquence de stimulation programmée, la fréquence minimale programmée ou la fréquence capteur.

Réponse à une FA conduite 

La réponse à une FA conduite, appelée stabilisation du rythme ventriculaire pour les stimulateurs précédents, est conçue pour régulariser la fréquence ventriculaire pendant la FA. Le stimulateur modifie la fréquence de stimulation battement par battement afin de stimuler à proximité de la fréquence ventriculaire intrinsèque moyenne. Les longues pauses sont éliminées, ce qui réduit l'irrégularité de la fréquence ventriculaire. La réponse à la FA conduite fonctionne uniquement en modes asynchrones. Par conséquent, lorsque le dispositif est programmé en mode DDD ou DDDR, la réponse à la FA conduite fonctionne uniquement pendant une commutation en mode VDIR ou DDIR. Pour programmer la réponse à la FA conduite sur Marche, la commutation de mode doit être sur Marche.

Les augmentations de la fréquence de stimulation provoquées par la réponse à la FA conduite sont limitées par la fréquence maximale programmée.