Stimulation et Détection MEDTRONIC

Principes de fonctionnement : 

• contrôle du seuil atrial sur dynamique: mesure quotidienne du seuil de stimulation atriale + adaptation de la programmation pour les 24 heures; contrôle de capture atriale sur moniteur: mesure du seuil de stimulation atriale sans adaptation; contrôle du seuil atrial sur arrêt: valeurs fixes et pas de seuil automatique mesuré
   
• seuil réalisé systématiquement toutes les 24 heures à 1h00 du matin mesure du seuil atrial basée sur la synchronisation des ondes P et R détectées (2 méthodes en fonction de la présence ou de l'absence de conduction auriculo-ventriculaire)
   
• une seule mesure quotidienne avec adaptation pour les 24 heures suivantes
   
• amplitude cible en multipliant la marge de sécurité en amplitude OD par le seuil mesuré à une durée d’impulsion de 0,4 ms dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre Amplitude minimale ajustée) et la limite de seuil supérieure de 5,0 V et 1,0 ms. La durée d’impulsion minimale pour le contrôle du seuil atriale est 0,4 ms.
   
• amplitude maximale pouvant être délivrée: 5 V pour 1 ms
   
• amplitude minimale pouvant être délivrée: 1 V pour 0.4 ms
   

Le contrôle de seuil atrial (CSA) en pratique

Le CSA est disponible lorsque le dispositif fonctionne dans les modes DDD(R) et MVP (AAI(R)<=>DDD(R)). Si le mode de stimulation programmé est le mode MVP, le dispositif commute temporairement pendant la durée de la recherche de seuil de stimulation en mode DDD(R).

Avant d’initialiser une recherche de seuil de stimulation, le stimulateur évalue si le patient est stimulé ou s’il y a une détection à une fréquence lente. Une recherche de seuil de stimulation atrial est effectuée lorsqu'un rythme atrial stable est observé pendant huit cycles de stimulation et que la fréquence du capteur est inférieure à la fréquence AQ.

Le contrôle du seuil atrial (CSA) observe la synchronisation des ondes P et R détectées (et non une réponse évoquée) afin d'évaluer le degré d'entraînement.

Le CSA sélectionne automatiquement l'une des deux méthodes suivantes pour évaluer l'entraînement atrial en fonction du rythme du patient au moment de la recherche de seuil de stimulation.

Si le rythme sinusal du patient est normal et stable, le dispositif sélectionne la méthode de réinitialisation de la cavité atriale (RCA). Dans le cas contraire, le dispositif sélectionne la méthode de conduction AV (CAV).

La réinitialisation de la cavité atriale (RCA) permet d'évaluer l'entraînement en observant la réponse du rythme intrinsèque à la stimulation atriale test. Si la stimulation test n'entraîne pas, le nœud sinusal n'est pas réinitialisé et un événement atrial détecté en période réfractaire est observé après la stimulation test. Si aucun événement atrial détecté en période réfractaire n'est observé au cours du délai AV, la RCA conclut que la stimulation test a entraîné le myocarde.

La méthode de conduction AV (CAV) s'exécute lorsqu'une conduction AV 1:1 stable est observée au cours de la stimulation atriale. La fréquence de stimulation atriale augmente de 15 bpm (sans toutefois dépasser 101 bpm) et le délai AV est allongé pour tenter d'atteindre un rythme AP-VS stable. La CAV évalue le degré d'entraînement en observant la réponse ventriculaire conduite à la stimulation atriale test. Chaque stimulation atriale test est suivie d'une stimulation de secours à une amplitude programmée et à une durée d'impulsion de 1,0 ms afin que le rythme reste stable pendant toute la durée du test. Si un événement de détection ventriculaire conduit est observé à l'intervalle AP-VS prévu (approximativement) suite à la stimulation atriale test, la CAV conclut que la stimulation test a entraîné le myocarde.

Une recherche de seuil de stimulation commence à une amplitude inférieure de 0,125 V au dernier seuil mesuré. En l’absence de recherche antérieure, une nouvelle recherche commence à 0,75 V. Le dispositif continue à diminuer l’amplitude par étapes de 0,125 V jusqu’à perte de capture. Il augmente alors l’amplitude de test par étapes de 0,125 V jusqu’à obtenir une capture 3 fois de suite. Cette amplitude correspond au seuil de stimulation atriale.

L’amplitude cible repose sur les valeurs programmées pour les paramètres Marge de sécurité en amplitude A. et Amplitude atriale minimale ajustée.

Le contrôle du seuil atrial ne définit aucune sortie atriale à des valeurs supérieures à 5,0 V ou 1,0 ms. L’amplitude et la durée d’impulsion atriales doivent être programmées manuellement si le patient nécessite une sortie de stimulation atriale supérieure à 5,0 V ou 1,0 ms.

Principes de fonctionnement

• contrôle de seuil ventriculaire droit sur dynamique automatique: mesure quotidienne du seuil de stimulation ventriculaire + adaptation de la programmation pour les 24 heures; contrôle de capture ventriculaire sur moniteur: mesure du seuil de stimulation ventriculaire sans adaptation; contrôle de capture sur arrêt: programmation fixe sans mesure de seuil
   
• seuil réalisé systématiquement toutes les jours à 1h00 du matin
   
• seuil de stimulation basé sur l'analyse de la réponse évoquée
   
• une seule mesure quotidienne avec adaptation pour les 24 heures
   
• amplitude cible en multipliant la marge de sécurité en amplitude VD (programmable) par le seuil d’amplitude mesuré à une durée d’impulsion de 0,4 ms dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre Amplitude minimale ajustée) et la limite de seuil supérieure de 5,0 V et 1,0 ms. La durée d’impulsion minimale pour le contrôle du seuil ventriculaire est 0,4 ms.
   
• amplitude maximale pouvant être délivrée: 5 V pour 1 ms
   
• amplitude minimale pouvant être délivrée: 1 V pour 0.4 ms
   

Le contrôle de seuil ventriculaire droit en pratique

Chaque jour à 1 heure du matin, le stimulateur effectue une recherche de seuil de stimulation ventriculaire, afin de déterminer le seuil en amplitude à une durée d’impulsion fixe de 0,4 ms. Le dispositif évalue l’entraînement en détectant le signal de la réponse évoquée suite à chaque stimulation test.

La recherche de seuil de stimulation commence à une amplitude inférieure de 0,125 V par rapport au dernier seuil mesuré. En l’absence de recherche antérieure, la recherche commence à 0,75 V. Le dispositif continue à diminuer l’amplitude par pas de 0,125 V jusqu’à perte de capture. Il augmente alors l’amplitude par étapes de 0,125 V jusqu’à ce qu'il retrouve une capture 3 fois de suite (correspond à la nouvelle valeur de seuil). Durant la procédure de mesure du seuil, une stimulation de secours suit automatiquement chaque stimulation test (qu’il y ait eu capture ou pas), ce qui empêche la possibilité d'une pause ventriculaire pendant cette procédure. La stimulation de secours est émise 100 ms après la stimulation test ; elle se fait à l’amplitude programmée et à une durée d’impulsion de 1,0 ms.

Une fois que le seuil a été mesuré, l'amplitude de stimulation est automatiquement adaptée pour les 24 heures suivantes sans vérification cycle à cycle de l'efficacité de la capture.

L’amplitude délivrée pour ces 24 heures dépend des valeurs programmées pour les paramètres « Marge de sécurité en amplitude VD » et « Amplitude minimale ajustée VD ». Après une recherche de seuil de stimulation réussie, le dispositif calcule une amplitude cible en multipliant la marge de sécurité en amplitude VD par le seuil d’amplitude mesuré à une durée d’impulsion de 0,4 ms.

Cette adaptation ne peut s’effectuer que dans une plage de sortie définie par une limite inférieure programmable (paramètre Amplitude minimale ajustée) et la limite de seuil supérieure de 5,0 V et 1,0 ms. La durée d’impulsion minimale pour le contrôle du seuil ventriculaire est 0,4 ms.

Si le seuil ventriculaire est mesuré à 0.4 V pour 0.4 ms avec une marge de sécurité minimale de 2 fois le seuil et une amplitude minimale de 2V, l'amplitude délivrée est de 2 V pour 0.4 ms.

Si le seuil ventriculaire est mesuré à 1.4 V pour 0.4 ms avec une marge de sécurité minimale de 2 fois le seuil et une amplitude minimale de 2V, l'amplitude délivrée est de 2.8 V pour 0.4 ms.

Si le seuil ventriculaire est mesuré à 3 V pour 0.4 ms avec une marge de sécurité minimale de 2 fois le seuil et une amplitude minimale de 2V, la durée d'impulsion est alors augmentée pour obtenir un nouveau seuil. Si le nouveau seuil ventriculaire est mesuré à 2.5 V pour 0.8 ms, l’amplitude délivrée est de 5V pour 0.8 ms (marge de sécurité en amplitude respectée).

En fonction de l’ancienneté de la gamme de stimulateur, il est possible de programmer une valeur fixe de la sensibilité durant tout le cycle cardiaque (Kappa, EnPulse, Sensia…et jusqu’à l’Adapta)  ou comme dans une plateforme de défibrillateur une détection automatique adaptée à l’amplitude du signal précédent et évolutive au cours du cycle cardiaque (Ensura, Advisa et gammes futures).
 

Sensibilité automatique ancienne gamme (Kappa, EnPulse, Sensia…et jusqu’à l’Adapta) 

L’amplitude de chaque onde P ou R spontanée est mesurée puis comparée à un intervalle de sécurité qui varie en fonction de la sensibilité en cours, du type de sonde (A ou V) et de sa polarité.

L’événement est alors classé en signal d’amplitude élevé, adéquat ou faible.

S’il se produit de nombreux événements faibles, le réglage est ajusté pour augmenter la sensibilité d’une valeur (valeur numérique plus petite).

S’il se produit de nombreux événements élevés, le réglage est ajusté pour diminuer la sensibilité d’une valeur (valeur numérique plus grande).

Il faut au minimum 17 événements faibles pour augmenter la sensibilité d’une valeur et 36 événements élevés pour la diminuer d’une valeur.
 

Sensibilité automatique nouvelle gamme (Ensura, Advisa et gammes futures)

La détection est forcément adaptative (non programmable) si une détection bipolaire est programmée et forcément fixe si une détection unipolaire est programmée.

Si la détection est automatique, après une détection ventriculaire, la valeur du seuil s’ajuste à 75% de l’onde R (maximum 8 x la valeur programmée) puis suit une décroissance dans le temps (450 ms) pour atteindre la sensibilité programmée (valeur nominale 0,9 mV).

Après une stimulation ventriculaire, la sensibilité aux évènements ventriculaires reste inchangée et le dispositif est moins sensible aux évènements auriculaires.

Après une détection auriculaire, la valeur du seuil s’ajuste à 75% de l’onde P (maximum 8 x valeur programmée) puis suit une décroissance dans le temps (200 ms) pour atteindre la sensibilité programmée (valeur nominale 0,3 mV).