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Patient
Femme de 67 ans, hypertendue traitée par flécaïnide pour fibrillation auriculaire paroxystique; palpitations avec lipothymie; enregistrement du tracé A à l'entrée;
Tracé
Tachycardie très rapide (plus de 200 bpm) à QRS large (axe gauche, retard gauche); on ne retrouve pas d'aspect typique d'aberration de conduction (bloc de branche droit ou bloc de branche gauche); l'activation atriale est difficile à visualiser; il n'est donc pas possible de différencier formellement tachycardie ventriculaire et flutter atrial 1/1 sous flécaïnide;
Tracé
Ce second tracé est enregistré après l'infusion intraveineuse d'une ampoule de bétabloquant; la fréquence ventriculaire s'est ralentie, les QRS se sont affinés (hémibloc antérieur gauche); l'existence de diastoles longues (conduction 2/1 ou 3/1) permet de mettre en évidence un aspect caractéristique de flutter atrial commun; le premier tracé correspondait donc à un flutter atrial conduit en 1/1 avec élargissement fréquence-dépendant de la durée du QRS sous flécaïnide (la fréquence ventriculaire sur le premier tracé est identique à la fréquence atriale du flutter);
Exergue
Une tachycardie à QRS large chez un patient bénéficiant d'un traitement par antiarythmique de classe Ic doit faire évoquer le diagnostic de flutter 1/1. L'aspect électrique de ce trouble du rythme est difficile à différencier de celui d'une tachycardie ventriculaire avec des QRS très larges, de morphologie atypique avec une activité atriale souvent difficile à identifier.
Les propriétés électrophysiologiques du nœud auriculo-ventriculaire (conduction décrémentielle) permettent normalement de filtrer l'activation atriale rapide observée lors d'un flutter commun avec apparition d'un bloc de conduction atrio-ventriculaire protecteur (2/1, 3/1 ...).