Devant une tachycardie à QRS large, différents critères électrocardiographiques peuvent permettre de différencier tachycardie ventriculaire et tachycardie supra- ventriculaire avec aberration de conduction. 1) L’existence d’un aspect du QRS identique entre les complexes en rythme sinusal et les complexes en tachycardie permet d’affirmer le diagnostic de tachycardie supra-ventriculaire mais un électrocardiogramme en rythme sinusal n’est pas toujours disponible au moment de l’analyse de la tachycardie. Un changement de l’aspect et de la largeur du QRS est plutôt en faveur d’une tachycardie ventriculaire mais la valeur discriminative est imparfaite (possible aberration de conduction). 2) La mise en évidence de complexes de capture ou de fusion pendant la tachycardie confirme le diagnostic de tachycardie ventriculaire. 3) L’existence d’une dissociation auriculo-ventriculaire est quasi pathognomonique de tachycardie ventriculaire même si il faut éliminer quelques diagnostics relativement rares (tachycardie hisienne ou nodale avec aberration ventriculaire et bloc rétrograde, tachycardie sur fibres de Mahaïm dans le sens antérograde et bloc nodal). De plus, l’individualisation des ondes P est parfois difficile.

La fréquence et la régularité de la tachycardie ne sont pas des caractères distinctifs; la valeur discriminative de la durée des QRS est également faible. Les tachycardies ventriculaires ont en moyenne des ventriculogrammes plus larges que les tachycardies supraventriculaires mais certaines exceptions limitent la valeur discriminative de ce paramètre: les complexes QRS peuvent être relativement fins (parfois 140 ms est en faveur de l’origine ventriculaire.

L’analyse de l’aspect des ventriculogrammes peut également permettre de discriminer l’origine de la tachycardie. Différents algorithmes ont été proposés mais n’ont de pertinence que si le patient ne présente pas d’anomalies majeures de l’ECG basal (séquelle étendue de nécrose avec QRS très large) ou une pré-excitation atrio- ventriculaire antérograde et qu’il ne bénéficie pas d’un traitement par antiarythmique de classe I (ils induisent un élargissement des QRS fréquence-dépendant). Beaucoup de ces critères se recoupent. L’analyse morphologique des complexes QRS présente des limites certaines, un exemple étant les tachycardies de branche à branche où l’aspect sera par définition celui d’un bloc de branche typique en dépit de l’origine ventriculaire.

Différents paramètres peuvent être analysés pour différencier l’origine d’une tachycardie à QRS large:
• L’axe du QRS: les déviations axiales extrêmes entre 90 et 180 degré sont rarement observées mais sont spécifiques d’une origine ventriculaire; en cas de tachycardie à retard droit, une déviation axiale gauche suggère également une origine ventriculaire;
• L’absence de complexe RS dans les dérivations précordiales, la présence d’une concordance positive (complexes QRS tous positifs) ou négative (complexes QRS tous négatifs) dans tout le précordium (V1-V6) sont tous en faveur d’une tachycardie ventriculaire;
• Le diagnostic de tachycardie ventriculaire est probable si dans une dérivation précordiale, l’intervalle entre le début de l’onde R et le nadir de l’onde S est > à 100 ms;
• Devant une tachycardie à retard droit, différents critères sont en faveur d’une origine ventriculaire: aspect monophasique (R exclusive) ou biphasique (QR) en V1, onde S plus ample que l’onde R en V6, déviation axiale gauche; en revanche, un aspect triphasique avec grande déflexion positive tardive en V1, une onde S plus petite que l’onde R en V6 orientent plutôt vers une aberration de conduction et une tachycardie supraventriculaire;
• Devant une tachycardie avec retard gauche, différents critères sont en faveur d’une origine ventriculaire, aucun de ces critères pris isolément n’ayant une valeur très élevée: un axe de QRS dévié à droite, des déflexions négatives plus profondes en V2 ou V3 qu’en V1, une onde R large (> 30 ms) en V1 ou V2, une déflexion intrinsécoïde lente et parfois crochetée en V1, une encoche présente dans la branche descendante de l’onde S en V1 ou V2; la dérivation V6 est peu contributive sauf si présence d’une onde Q avec un aspect QR;

Les critères de Brugada ont été proposés, avec des résultats satisfaisants pour discriminer l’origine d’une tachycardie à QRS larges à partir de l’électrocardiogramme de surface. Cet algorithme se décompose en 4 étapes mais ne peut être utilisé qu’en l’absence de traitement anti-arythmique: 1) étape 1: l’absence de complexes RS dans les précordiales est pathognomonique d’une tachycardie ventriculaire 2) étape 2: la présence de complexes RS dont le pic survient 100 ms après le début du QRS est également en faveur d’une tachycardie ventriculaire 3) étape 3: recherche d’une dissociation auriculo-ventriculaire 4) étape 4: quand la tachycardie n’est pas classifiée après les 3 premières étapes, l’analyse des critères morphologiques en V1 et V6 expliqués précédemment sont appliqués.