La comparaison entre activation ventriculaire et activation atriale constitue un temps déterminant de l’interprétation d’un tracé de tachycardie à QRS large et requiert une analyse minutieuse du fait de la difficulté fréquente d’identifier la dépolarisation atriale qui peut se superposer sur les signaux ventriculaires (complexes QRS, ondes T). Dans un nombre conséquent de cas, l’activité atriale n’est pas identifiable (tracé 1). Durant une tachycardie ventriculaire, le rapport entre activation ventriculaire et activation atriale dépend de leur fréquence respective et des possibilités de conduction atrio-ventriculaire et ventriculo-atriale. L’activation atriale peut être complétement indépendante de celle des ventricules ou être reliée par conduction rétrograde. On peut donc observer:
1) Une dissociation auriculo-ventriculaire avec activité atriale sinusale (tracé 2): il s’agit de la modalité la plus fréquente puisqu’observée dans 80 % des cas. Le diagnostic de tachycardie ventriculaire est alors très probable même si il faudra éliminer quelques diagnostics relativement rares (tachycardie hisienne ou nodale avec aberration ventriculaire et bloc rétrograde, tachycardie sur fibres de Mahaïm dans le sens antérograde et bloc nodal). Les ondes P sont complétement indépendantes des complexes QRS, sont d’origine sinusale (positive en DI, DII, négative en aVR), et ont souvent une fréquence relativement rapide (tachycardie sinusale réflexe à la suite de la baisse du débit cardiaque générée par la tachycardie ventriculaire). Le bloc responsable de la dissociation est habituellement nodal et fonctionnel même si il peut être organique et permanent (absence de conduction rétrograde possible). Ce bloc résulte de la collision des influx ascendant venant du ventricule et des influx descendant venant de l’oreillette et d’une conduction cachée interdisant le franchissement du nœud auriculo-ventriculaire en antérograde et en rétrograde. Il arrive parfois qu’une impulsion arrive à franchir la jonction auriculaire et active partiellement (complexe de fusion) ou totalement les ventricules (capture). La présence de captures ventriculaires ou de fusion est un critère formel de tachycardie ventriculaire. Une capture ventriculaire se traduit sur l’électrocardiogramme par un complexe QRS prématuré par rapport au cycle de la tachycardie, suivant une onde P sinusale avec un intervalle PR > 120 ms et reproduisant habituellement l’aspect du QRS sinusal. L’aspect peut être trompeur si une aberration de conduction se produit surtout si le bloc de branche est homolatéral par rapport au circuit de la tachycardie ventriculaire (complexe avec morphologie proche de celui de la tachycardie). Quand la capture est partielle (fusion), le complexe QRS a un aspect intermédiaire entre celui des complexes sinusaux et celui des complexes de la tachycardie.

2) Dissociation auriculo-ventriculaire et bitachycardie (tracé 3): les oreillettes sont le siège d’une tachycardie indépendante de celle des ventricules. L’activité auriculaire (fibrillation auriculaire, flutter atrial) est souvent plus rapide que celle du ventricule et est indépendante (absence de relation fixe entre activité atriale et ventriculaire). Ce type de présentation rend difficile le diagnostic différentiel entre bitachycardie et tachycardie supra-ventriculaire avec aberration de conduction, l’analyse se basant alors principalement sur l’aspect des QRS.

3) Activation auriculaire rétrograde: correspond à 20% environ des tachycardies ventriculaires documentées. Une conduction rétrograde peut exister qu’elle que soit la fréquence de la tachycardie mais est rare pour les tachycardies extrêmement rapides et parait plus fréquente pour les tachycardies de courte durée. Quand la conduction est de type 1/1 (tracé 4), une onde P’ (négative dans les dérivations inférieures) est identifiable derrière chaque QRS avec un intervalle P’R dépassant 120 ms et pouvant être allongé. La conduction rétrograde peut également se faire sur un mode 2/1 (tracé 5) ou avec des périodes de Wenckebach rétrograde (allongement progressif de l’intervalle P’R conduisant à un complexe QRS non suivi d’une onde P’). Lorsque la conduction rétrograde est relativement lente (RP’ > 200 ms) ou en présence d’un Wenckebach rétrograde, on observe parfois un phénomène d’écho avec succession d’un complexe à QRS large, d’une onde P’ rétrograde avec un intervalle RP’ long et enfin d’un second complexe QRS de morphologie différente correspondant à une capture complète ou une fusion. Si la conduction rétrograde est de type 1/1, le diagnostic différentiel avec une tachycardie supraventriculaire à QRS larges s’avère souvent difficile, la réalisation de manœuvres vagales ou l’injection de drogues déprimant la conduction nodale pouvant permettre le diagnostic si elles induisent une dissociation.

4) Parfois les modalités d’activation auriculaire sont mixtes chez un même patient avec coexistence entre passage avec conduction rétrograde et passage avec dissociation.