Tracé 8.8 : Activité auriculaire et tachycardie ventriculaire

La comparaison entre l’activation ventriculaire et l’activation auriculaire constitue un élément déterminant de l’interprétation d’un tracé de tachycardie à QRS large et nécessite une analyse minutieuse en raison de la difficulté fréquente à identifier la dépolarisation auriculaire, qui peut se superposer aux signaux ventriculaires (complexes QRS, ondes T). Dans un nombre important de cas, l’activité auriculaire n’est pas identifiable (tracé 1). Au cours d’une tachycardie ventriculaire, le rapport entre l’activation ventriculaire et l’activation auriculaire dépend de leurs fréquences respectives et des possibilités de conduction auriculo-ventriculaire et ventriculo-auriculaire. L’activation auriculaire peut être totalement indépendante de celle des ventricules ou y être reliée par conduction rétrograde. On peut donc observer :
1) Une dissociation auriculo-ventriculaire avec activité auriculaire sinusale (tracé 2) : il s’agit de la forme la plus fréquente, puisqu’elle est observée dans 80 % des cas. Le diagnostic de tachycardie ventriculaire est alors très probable, même s’il faudra écarter quelques diagnostics relativement rares (tachycardie hisienne ou nodale avec aberration ventriculaire et bloc rétrograde, tachycardie sur les fibres de Mahaïm dans le sens antérograde et bloc nodal). Les ondes P sont totalement indépendantes des complexes QRS, sont d’origine sinusale (positives en DI, DII, négatives en aVR) et présentent souvent une fréquence relativement rapide (tachycardie sinusale réflexe consécutive à la baisse du débit cardiaque générée par la tachycardie ventriculaire). Le bloc responsable de la dissociation est généralement nodal et fonctionnel, même s’il peut être organique et permanent (absence possible de conduction rétrograde). Ce bloc résulte de la collision entre les influx ascendants provenant du ventricule et les influx descendants provenant de l’oreillette, ainsi que d’une conduction cachée empêchant le franchissement du nœud auriculo-ventriculaire en sens antérograde et rétrograde. Il arrive parfois qu’une impulsion parvienne à franchir la jonction auriculaire et active partiellement (complexe de fusion) ou totalement les ventricules (capture). La présence de captures ventriculaires ou de fusion est un critère formel de tachycardie ventriculaire. Une capture ventriculaire se traduit sur l’électrocardiogramme par un complexe QRS prématuré par rapport au cycle de la tachycardie, suivant une onde P sinusale avec un intervalle PR > 120 ms et reproduisant habituellement l’aspect du QRS sinusal. Cet aspect peut prêter à confusion en cas d’aberration de conduction, surtout si le bloc de branche est homolatéral par rapport au circuit de la tachycardie ventriculaire (complexe présentant une morphologie proche de celle de la tachycardie). Lorsque la capture est partielle (fusion), le complexe QRS présente un aspect intermédiaire entre celui des complexes sinusaux et celui des complexes de la tachycardie.

2) Dissociation auriculo-ventriculaire et bitachycardie (tracé 3) : les oreillettes sont le siège d’une tachycardie indépendante de celle des ventricules. L’activité auriculaire (fibrillation auriculaire, flutter auriculaire) est souvent plus rapide que celle des ventricules et est indépendante (absence de relation fixe entre l’activité auriculaire et l’activité ventriculaire). Ce type de présentation rend difficile le diagnostic différentiel entre la bitachycardie et la tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction, l’analyse se fondant alors principalement sur l’aspect des complexes QRS.

3) Activation auriculaire rétrograde : correspond à environ 20% des tachycardies ventriculaires répertoriées. Une conduction rétrograde peut exister quelle que soit la fréquence de la tachycardie, mais elle est rare dans les cas de tachycardies extrêmement rapides et semble plus fréquente dans les tachycardies de courte durée. Lorsque la conduction est de type 1/1 (tracé 4), une onde P’ (négative dans les dérivations inférieures) est identifiable derrière chaque QRS, avec un intervalle P’R supérieur à 120 ms et pouvant être allongé. La conduction rétrograde peut également se produire selon un mode 2/1 (tracé 5) ou avec des périodes de Wenckebach rétrograde (allongement progressif de l’intervalle P’R conduisant à un complexe QRS non suivi d’une onde P’). Lorsque la conduction rétrograde est relativement lente (RP’ > 200 ms) ou en présence d’un Wenckebach rétrograde, on observe parfois un phénomène d’écho avec succession d’un complexe à QRS large, d’une onde P’ rétrograde avec un intervalle RP’ long et enfin d’un second complexe QRS de morphologie différente correspondant à une capture complète ou à une fusion. Si la conduction rétrograde est de type 1/1, le diagnostic différentiel avec une tachycardie supraventriculaire à QRS larges s’avère souvent difficile ; la réalisation de manœuvres vagales ou l’injection de médicaments déprimant la conduction nodale peuvent permettre d’établir le diagnostic si elles induisent une dissociation.

4) Il arrive parfois que les modalités d’activation auriculaire soient mixtes chez un même patient, avec la coexistence d’un passage par conduction rétrograde et d’un passage par dissociation.