Tracé 8.9 : Analyse de l'aspect du QRS et diagnostic de tachycardie ventriculaire

Face à une tachycardie à QRS large, différents critères électrocardiographiques permettent de distinguer la tachycardie ventriculaire de la tachycardie supraventriculaire avec aberration de conduction. 1) La présence d’un aspect du QRS identique entre les complexes en rythme sinusal et ceux en tachycardie permet d’affirmer le diagnostic de tachycardie supraventriculaire, mais un électrocardiogramme en rythme sinusal n’est pas toujours disponible au moment de l’analyse de la tachycardie. Une modification de l’aspect et de la largeur du QRS penche plutôt en faveur d’une tachycardie ventriculaire, mais la valeur discriminante est imparfaite (aberration de conduction possible). 2) La mise en évidence de complexes de capture ou de fusion pendant la tachycardie confirme le diagnostic de tachycardie ventriculaire. 3) L’existence d’une dissociation auriculo-ventriculaire est quasi pathognomonique d’une tachycardie ventriculaire, même s’il faut exclure quelques diagnostics relativement rares (tachycardie hisienne ou nodale avec aberration ventriculaire et bloc rétrograde, tachycardie sur les fibres de Mahaïm dans le sens antérograde et bloc nodal). De plus, la distinction des ondes P est parfois difficile.

La fréquence et la régularité de la tachycardie ne constituent pas des critères distinctifs ; la valeur discriminante de la durée du complexe QRS est également faible. Les tachycardies ventriculaires présentent en moyenne des complexes QRS plus larges que les tachycardies supraventriculaires, mais certaines exceptions limitent la valeur discriminante de ce paramètre : les complexes QRS peuvent être relativement étroits (parfois, une durée de 140 ms est en faveur d’une origine ventriculaire).

L’analyse de l’aspect des ventriculogrammes peut également permettre de déterminer l’origine de la tachycardie. Différents algorithmes ont été proposés, mais ils ne sont pertinents que si le patient ne présente pas d’anomalies majeures de l’ECG de base (séquelle étendue de nécrose avec QRS très large) ou d’une pré-excitation auriculo-ventriculaire antérograde, et qu’il ne suit pas de traitement par antiarythmique de classe I (ces derniers induisent un élargissement du QRS dépendant de la fréquence). Bon nombre de ces critères se recoupent. L’analyse morphologique des complexes QRS présente des limites certaines ; citons par exemple les tachycardies de branche à branche, dont l’aspect sera, par définition, celui d’un bloc de branche typique malgré leur origine ventriculaire.

Différents paramètres peuvent être analysés pour déterminer l’origine d’une tachycardie à QRS large :
• L’axe du QRS : les déviations axiales extrêmes comprises entre 90 et 180 degrés sont rarement observées, mais elles sont spécifiques d’une origine ventriculaire ; en cas de tachycardie à retard droit, une déviation axiale vers la gauche suggère également une origine ventriculaire ;
• L’absence de complexe QRS dans les dérivations précordiales, la présence d’une concordance positive (complexes QRS tous positifs) ou négative (complexes QRS tous négatifs) dans l’ensemble du précordium (V1-V6) sont autant d’éléments évocateurs d’une tachycardie ventriculaire ;
• Le diagnostic de tachycardie ventriculaire est probable si, dans une dérivation précordiale, l’intervalle entre le début de l’onde R et le nadir de l’onde S est supérieur à 100 ms ;
• Face à une tachycardie à retard droit, plusieurs critères orientent vers une origine ventriculaire : aspect monophasique (R exclusive) ou biphasique (QR) en V1, onde S plus ample que l’onde R en V6, déviation axiale vers la gauche ; en revanche, un aspect triphasique avec une grande déflexion positive tardive en V1, une onde S plus petite que l’onde R en V6 orientent plutôt vers une aberration de conduction et une tachycardie supraventriculaire ;
• Face à une tachycardie avec retard gauche, différents critères plaident en faveur d’une origine ventriculaire, aucun de ces critères pris isolément n’ayant une valeur très élevée : un axe du QRS dévié vers la droite, des déflexions négatives plus profondes en V2 ou V3 qu’en V1, une onde R large (> 30 ms) en V1 ou V2, une déflexion intrinsécoïde lente et parfois en forme de crochet en V1, une encoche présente dans la branche descendante de l’onde S en V1 ou V2 ; la dérivation V6 est peu informative, sauf en cas de présence d’une onde Q présentant un aspect QR ;

Les critères de Brugada ont été proposés et se sont révélés efficaces pour déterminer l’origine d’une tachycardie à QRS larges à partir de l’électrocardiogramme de surface. Cet algorithme se décompose en quatre étapes, mais ne peut être utilisé qu’en l’absence de traitement antiarythmique : 1) étape 1 : l’absence de complexes RS dans les dérivations précordiales est pathognomonique d’une tachycardie ventriculaire 2) étape 2 : la présence de complexes RS dont le pic survient 100 ms après le début du QRS est également en faveur d’une tachycardie ventriculaire 3) étape 3 : recherche d’une dissociation auriculo-ventriculaire 4) étape 4 : lorsque la tachycardie n’est pas classée après les trois premières étapes, on applique l’analyse des critères morphologiques en V1 et V6 expliqués précédemment.