Tracé 8.10 : Fibrillation ventriculaire ischémique

Les causes de mort subite consécutive à un infarctus du myocarde sont multifactorielles et varient en fonction du délai écoulé depuis l’apparition des symptômes. Une fibrillation ventriculaire provoquée par l’ischémie est responsable de la plupart des décès survenant au cours de la phase préhospitalière. L’incidence diminue ensuite régulièrement, mais le risque persiste, surtout lorsque l’infarctus est étendu et que la reperfusion est tardive. Des épisodes de fibrillation ventriculaire peuvent également survenir au cours de la phase tardive de l’hospitalisation chez les patients présentant une nécrose étendue touchant principalement le territoire antérieur. Une surveillance prolongée par télémétrie est donc recommandée chez les patients ayant présenté une nécrose étendue avec reperfusion tardive, d’autant plus qu’ils présentent des extrasystoles ventriculaires fréquentes, prématurées et polymorphes.

Le déclenchement d’une fibrillation ventriculaire survient le plus souvent à la suite d’une succession de cycles courts (extrasystole ventriculaire) – cycle long (repos compensateur) – cycle court (nouvelle extrasystole). Ce patient présentait de multiples épisodes de fibrillation ventriculaire quelques jours après un infarctus du myocarde étendu ayant fait l’objet d’une reperfusion tardive, malgré un traitement par bêtabloquants et une sédation temporaire. Une coronarographie de contrôle n’a pas révélé de resténose intra-stent. Une ablation a été réalisée, mettant en évidence un potentiel de Purkinje au sein de la zone de nécrose. Les épisodes d’arythmie étaient déclenchés par l’apparition d’extrasystoles ventriculaires provenant de fibres de Purkinje ayant survécu dans des conditions anaérobies. La procédure d’ablation peut permettre de sauver une situation très compromise, caractérisée par des épisodes itératifs d’arythmies ventriculaires polymorphes qui conduisaient quasi systématiquement au décès. Dans ce contexte, le rôle majeur du système de Purkinje et des cellules situées dans la zone bordante a été mis en évidence et validé par la diminution ou la disparition des arythmies après une ablation localisée.