Les causes de mort subite dans les suites d’un infarctus du myocarde sont multifactorielles et varient en fonction du délai par rapport au début des symptômes. Une fibrillation ventriculaire générée par l’ischémie est responsable de la plupart des décès survenant au cours de la phase pré-hospitalière. L’incidence décroit ensuite régulièrement mais le risque reste présent surtout lorsque l’infarctus est étendu et reperfusé tardivement. Des épisodes de fibrillation ventriculaire peuvent survenir également à la phase tardive de l’hospitalisation chez des patients présentant une nécrose étendue et affectant principalement le territoire antérieur. Une surveillance prolongée par télémétrie est donc souhaitable chez les patients ayant présenté une nécrose étendue avec reperfusion tardive d’autant plus qu’il existe des extrasystoles ventriculaires fréquentes, prématurées et polymorphes.

Le démarrage d’une fibrillation ventriculaire se produit le plus souvent sur une succession cycle court (extrasystole ventriculaire)-cycle long (repos compensateur)- cycle court (nouvelle extrasystole). Ce patient présentait de multiples épisodes de fibrillation ventriculaire quelques jours après un épisode d’infarctus du myocarde étendu reperfusé tardivement en dépit d’un traitement bétabloquant et d’une sédation temporaire. Une coronarographie de contrôle n’a pas montré de resténose intra- stent. Une procédure d’ablation a été réalisée avec mise en évidence d’un potentiel de Purkinje au milieu de la séquelle de nécrose. Les épisodes d’arythmie étaient déclenchés par la survenue d’extrasystoles ventriculaires provenant de fibres de Purkinje ayant survécu dans des conditions anaérobies. La procédure d’ablation peut permettre de sauver une situation très compromise avec épisodes itératifs d’arythmies ventriculaires polymorphes qui menaient quasi-systématiquement au décès. Dans ce cadre, le rôle majeur du système de Purkinje et de cellules situées dans la zone bordante a été mis en évidence et validé par la diminution ou la disparition des arythmies après ablation localisée.