Microport - Thérapies
Généralités
Introduction
Dans ce chapitre traitant des thérapies, nous ne décrivons plus le comptage des événements qui a été détaillé au chapitre correspondant. De même la discrimination ne sera pas discutée.
Les tracés seront présentés de manière logique en commençant par la fibrillation ventriculaire puis en poursuivant avec les tachycardies vues en zone TV. Nous montrerons la séquence des thérapies appelées en fonction de la programmation.
Principes de fonctionnement
1 - Engagement de thérapies
Une thérapie de zone FV est engagée lorsque la majorité FV et la persistance de FV sont atteintes.
a. Pour des rythmes stables en zone de TV rapide, l’ATP est appliqué en première intention plutôt qu’un choc selon des critères supplémentaires :
- Le rythme est stable à 30 ms près, et
- Les 4 derniers couplages sont tous dans la section TV rapide, et
- La fréquence calculée (moyenne des 4 derniers cycles de “Tachy”) est en section TV rapide de la zone FV
Si l’ATP est efficace, pas de charge inutile des condensateurs.
b. Pour les FV ou rythmes “instables”, la thérapie appliquée en première intention est le choc.
Une thérapie de zone TV est engagée lorsque la majorité TV et la persistance de TV sont atteintes. La fréquence de tachycardie (moyenne des 4 derniers cycles de tachycardie) oriente le traitement en zone lente ou “conventionnelle”.
c. Persistance de TV + Fréquence en zone conventionnelle → Engagement d’un traitement de TV conventionnelle.
d. Persistance de TV + Fréquence en zone TV lente → Engagement d’un traitement de TV lente.
2 - Degré d’agressivité des thérapies
Dans un même épisode, le prochain programme de thérapie engagé devra toujours avoir un degré d’agressivité supérieur ou égal à celui du programme de thérapie appelé précédemment. L’ordre croissant d’agressivité est le suivant :
- Degré 1 : Les 2 ATP en zone TV lente et les 2 ATP en zone TV conventionnelle (ATP 1 et ATP2).
- Degré 2 : L’ATP en zone de TV rapide.
- Degré n : Les chocs par ordre d’énergie croissante.
3 - Gestion des interruptions des programmes d’ATP et des arrêts de charge
Un programme d’ATP est interrompu et/ou clôturé par :
- Le retour en “Rythme Lent” (Majorité Rythme Lent identifié), ou
- La délivrance complète du programme, ou
- Le dépassement de la Fréquence Max d’ATP ou la durée Max d’ATP, ou
- Un changement de zone :
- Accélération du rythme (Autre traitement disponible dans la “nouvelle” zone → engagement de ce traitement)
- Décélération du rythme (Autre traitement disponible dans la “nouvelle” zone → engagement de ce traitement).
Un arrêt temporaire de la charge a lieu si :
- Un cycle hors zone Tachy/FV (Lent) vient d’être détecté (la charge peut reprendre après un cycle rapide détecté), ou
- Une Majorité TSV/TS, une majorité Sans Majorité ou Majorité TVCL avec au moins un cycle long sur les 24 derniers cycles.
La charge est définitivement arrêtée quand :
- La Majorité Rythme Lent est identifiée, ou
- Le niveau d’énergie stockée a atteint la valeur programmée, ou
- Le temps de charge atteint 40 secondes.
Note : Le calcul du temps de charge est mesuré au moment du dernier début de charge (sans interruption) jusqu’au cycle avant la délivrance du choc. La précision de mesure est de = 0,125 ms.
4 - Délivrance de thérapies
Un ATP (autre que l’ATP en zone de TV rapide) est délivré au moment où :
- Le cycle est TV, la majorité est TV et le compteur de persistance TV dépasse le seuil programmé*, et
- La fréquence de tachycardie (moyenne des 4 derniers cycles de tachycardie) correspond à celle qui a conduit à l’engagement du traitement.
Un choc est délivré au moment où :
- Les condensateurs ne sont plus en charge et ont atteint un niveau de charge correspondant à l’énergie programmée, et
- Le cycle est FV, la majorité est FV et le compteur de persistance FV dépasse le seuil programmé*, ou le cycle est TV, la majorité est TV et le compteur de persistance TV dépasse le seuil programmé*.
* : Evite ainsi l’application inadéquate d’une thérapie pour un rythme s’accélérant ou se ralentissant.
5 - Redétection post choc
Après un choc, une période de blanking est déclenchée pendant une seconde. Les compteurs de persistance ne sont pas remis à zéro. Le premier cycle RR n’est pas pris en compte dans les critères de stabilité et d’association. L’accélération est forcément “Ventriculaire”. Il faut un minimum de 6 cycles de redétection (soit 7 cycles après thérapie de TV) pour obtenir une “Majorité”. Si cette dernière correspond à TV ou FV, associée à son compteur de persistance qui a dépassé le seuil, l’appareil peut alors engager la suite du programme de traitement ou le programme suivant.
La gestion des thérapies disponibles se base sur l’ordre croissant du degré d’agressivité. Le prochain programme de thérapie appelé devra toujours avoir un degré d’agressivité supérieur ou égal à celui du programme de thérapie appelé précédemment.
6 - Redétection post ATP
Après un ATP, les compteurs de persistance ne sont pas remis à zéro. L’accélération est forcément “Ventriculaire”. Le premier cycle ventriculaire en zone Tachy n’est pas pris en compte dans les critères de stabilité et d’association. Il faut un minimum de 6 cycles de redétection pour obtenir une “Majorité”. Si cette dernière correspond à TV ou FV, associée à son compteur de persistance qui a dépassé le seuil, l’appareil peut alors engager la suite du programme de traitement ou le programme suivant.
La gestion des thérapies disponibles se base sur l’ordre croissant du degré d’agressivité. Le prochain programme de thérapie appelé devra toujours avoir un degré d’agressivité supérieur ou égal à celui du programme de thérapie appelé précédemment.
7 - Redétection “spéciale” post traitement (rejet des tachycardies sinusales)
L’objectif de cette fonction (qui ne porte pas de nom) a pour objectif de ne pas continuer à traiter une arythmie ventriculaire dissociée lors d’un retour en rythme normal mais tachycarde.
Deux situations principales sont identifiées :
- Une TV dissociée traitée et suivie par un rythme stable et associé en 1:1, est très probablement une TV suivie par une TS (et non pas suivie par une TV en 1:1 qui est moins probable). Cette situation ne requiert plus de traitement.
- Une TV avec conduction rétrograde en 1:1 traitée et suivie par un rythme stable et associé en 1:1, est très probablement une TV suivie par une tachycardie sinusale ou par cette TV en 1:1 (traitée inefficacement). Cette situation quant à elle requiert la suite du traitement.
La règle d’inhibition des traitements est donc la suivante. Si un rythme ventriculaire tachycarde stable et dissocié, reçoit un traitement (ATP ou choc) (l’accélération est forcée à V) et est suivi par un rythme tachycarde stable, associé en 1:1 et inférieur à 137 min-1, alors les programmes de thérapies sont inhibés tant que ces 2 dernières conditions subsistent.
8 - Retour sinusal
Le retour sinusal est obtenu quand au moins 75% des 8 derniers cycles sont plus lents que les zones de tachycardie ou sont stimulés (même ceux stimulés en zone Tachy). L’épisode est clôturé et stocké en mémoire.
Pour plus d’informations sur les thérapies des DAI MicroPort, consultez : 5. Les thérapies – MicroPort Academy.