Patient
Homme de 54 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Lumax 540 HF-T dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec bloc de branche gauche ; EGM périodique ;
Tracé
Tracé télécardiologie
4 canaux sont disponibles : les marqueurs avec les intervalles, le canal de détection atriale, le canal de détection ventriculaire droit et le canal de détection VG ; 30 secondes d’EGM sont disponibles. Cet EGM périodique systématique, envoyé en dehors de toute alerte, apporte des informations importantes au plan médical et au plan technique :
- La survenue de nombreuses extrasystoles ventriculaires de trois morphologies différentes : Avec détection d’un signal ventriculaire droite (VS) qui précède de peu celle du signal ventriculaire gauche (VGs), peut-être d’origine septale ou VD ; Avec détection VD (VS) qui précède franchement celle du VG, avec une morphologie différente des précédentes ; Avec détection VG (VGs) qui précède la détection VD (VS), d’origine VG et encore de morphologie différente.
- Il n’y a pas de conduction rétrograde après les extrasystoles, et la survenue d’une onde P sinusale après une extrasystole en dehors des périodes réfractaires déclenche la stimulation ventriculaire droite, mais pas la stimulation VG : la stimulation VG qui aurait été émise serait survenue très tôt après le signal VG de l’extrasystole qui précède, et aurait donc pu être arhythmogène. Cette séquence illustre l’intérêt de la détection VG dans les appareils CRT.
- Un double comptage est observé sur certaines extrasystoles ventriculaires droites avec le marqueur VS de détection hors zone habituel, puis un marqueur FV de redétection du même signal.
- Enfin, la survenue d’écoute croisée ventriculo-atriale, seulement après détection du QRS stimulé, de façon intermittente, induisant un marqueur Ars avec intervalle V-Ars court.
- rythme sinusal avec stimulation biventriculaire ;
- doublet ventriculaire ;
- ESV, provenant probablement du ventricule droit, détectée en premier dans le VD puis dans le VG ;
- ESV avec surdétection dans le canal VD d’un signal ventriculaire surnuméraire correspondant à un double comptage de l’onde R en fin de blanking ventriculaire ;
- nouvelle surdétection sur ESV ;
NID old
1011
Plusieurs problèmes nécessitent de rappeler le patient pour une consultation en face à face. Le plus important est le double comptage de l’onde R qui ne survient que pour certaines ESV d’origine ventriculaire droite. Lors de la survenue d’une tachycardie ventriculaire, les risques de ce double comptage sont : 1) une erreur de classification (TV à 150 battements/minute diagnostiquée à 300 battements/minute donc en zone de FV) ; 2) des thérapies inutilement agressives (chocs électriques versus stimulation anti-tachycardique). Comme pour le patient précédent, le blanking est probablement programmé trop court (80 ms) et un allongement de la valeur programmée à 120 ms a permis de résoudre le problème. L’écoute croisée ventriculo-atriale nécessite l’allongement du blanking atrial post-stimulation ventriculaire pour empêcher d’éventuels faux diagnostics d’arythmie atriale avec commutation de mode en DDI, qui pourrait faire perdre la resynchronisation biventriculaire tant que l’appareil est en repli.
Sur le plan clinique, les extrasystoles ventriculaires semblent nombreuses au moment de l’EGM périodique. Une surveillance attentive de leur occurrence sur les rapports successifs de télécardiologie, et de leurs implications cliniques est nécessaire. Une recherche d’anomalie métabolique et l’analyse du devenir de la fonction VG si elles sont nombreuses, est nécessaire chez ce patient insuffisant cardiaque.