Patient

Homme de 68 ans avec myocardiopathie ischémique, fraction d'éjection à 45%, sous bétabloquant, implanté pour dysfonction sinusale paroxystique symptomatique d'un stimulateur Adapta; la conduction AV est préservée avec un intervalle PR normal; programmation en mode DDD; consultation pour palpitations et insuffisance cardiaque.

Tracé

La première ligne correspond à DI avec les marqueurs superposés, la seconde à l'EGM atrial et la dernière à DII avec les intervalles superposés;

détection atriale-stimulation ventriculaire (AS-VP); la première question à se poser est celle de la programmation en mode DDD avec stimulation ventriculaire chez ce patient implanté pour dysfonction sinusale;
ralentissement de la fréquence sinusale et stimulation AP manifestement inefficace; l'EGM atrial montre une activité survenant après le VP et non détectée par l'appareil car dans le blanking atrial post-ventriculaire; il s'agit probablement de l'activité sinusale et pas d'une conduction rétrograde, le délai VP-activité atriale étant trop court; l'aspect sur l'EGM atrial est sensiblement le même que celui des AS sinusaux précédents;
le battement sinusal tombe plus loin derrière le VP, est donc étiqueté AS et entraine un délai AV et une stimulation ventriculaire;
démarrage d'une TRE avec conduction rétrograde; l'aspect de l'EGM atrial est maintenant différent de celui observé sur un battement sinusal;
la conduction rétrograde reste fixe sur 5 battements puis s'interrompt spontanément entrainant l'arrêt de la TRE; la conduction rétrograde est un élément indispensable pour la perpétuation de la TRE;
reprise du rythme sinusal (AS-VP);
séquence identique à la précédente: ralentissement sinusal, stimulation atriale inefficace, TRE, interruption spontanée.

Commentaires

Ce tracé est intéressant car il montre des épisodes de TRE multiples et s'arrêtant spontanément. On ne retrouve pas de traces de ces épisodes dans les mémoires. L'algorithme d'interruption des TRE est programmé mais les épisodes sont trop courts et l'algorithme n'intervient pas (pour que l'algorithme diagnostique et interrompe une TRE, il faut au moins 8 cycles consécutifs). Ces épisodes incessants de tachycardie sont probablement responsables de la décompensation cardiaque. Chez ce patient il parait nécessaire:

d'adapter l'amplitude de sortie atriale pour permettre une capture permanente;
de programmer le mode MVP; en effet, la conduction antérograde est préservée avec un PR acceptable; la réduction du pourcentage de stimulation pourrait également avoir un effet bénéfique à court et long termes;
après programmation en mode MVP, le risque de TRE est moindre mais persiste si le stimulateur commute en DDD. Il parait donc nécessaire de prolonger la PRAPV au delà du temps de conduction rétrograde mesuré sur ces épisodes entre 320 et 340 ms. Cela doit être associé avec la programmation d'un délai AV court et adaptable à l'effort.

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