PR long et MVP ancienne version

Ce patient présentait une symptomatologie d'effort pouvant au moins partiellement être expliquée par des intervalles AP-VS ne se raccourcissant pas à l'effort. Dans la première version de l'algorithme MVP, le dispositif ne commutait pas sur ce type de tracés, le seul critère de commutation étant l'existence de 2 activités atriales bloquées sur 4. A la demande de certains médecins confrontés à des patients restant symptomatiques dans le cadre d'un PR long d'effort, l'algorithme a été modifié dans ce sens dans la seconde version pour commuter en mode DDD. Dans cet exemple, cette nouvelle fonctionnalité n'avait pas été programmée, le fonctionnement s'apparentant donc à celui de la version ancienne de l'algorithme.

Le bloc auriculo-ventriculaire (BAV) du premier degré correspond à un simple allongement de l'intervalle PR qui dépasse les valeurs physiologiques. On retrouve un nombre égal d'ondes P et de complexes QRS et un espace PR, fixe, constant, dépassant 200 ms chez l'adulte. Si la fonction sinusale est normale, il n'existe pas de bradycardie (ventricules à la même fréquence que les oreillettes). Le terme de BAV n'est donc pas approprié car il ne s'agit pas à proprement parler d'un bloc (interruption de la conduction) mais plutôt d'un ralentissement de la conduction. Un allongement de l'espace PR peut traduire un ralentissement à n'importe quel niveau de la "chaine de conduction" entre la première cellule atriale activée (début de l'onde P) et la première cellule ventriculaire activée. Un PR long peut survenir à la suite :

1. d'un retard de conduction atriale (rare); un allongement majeur du temps de conduction intra-atriale (vitesses de conduction ralenties et/ou dilatation de l'oreillette) révélé sur l'électrocardiogramme par une onde P très large peut entrainer un allongement modeste de l'intervalle PR;
2. d'un retard de conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire (le plus fréquent); plus l'intervalle PR est long, plus la probabilité que le ralentissement soit situé dans le nœud auriculo-ventriculaire est importante;
3. d'un retard dans la conduction distale au niveau du réseau de His-Purkinje; le plus souvent associé à la présence d'un QRS large, cela traduit l'existence d'un bloc trifasciculaire et justifie l'implantation d'un stimulateur cardiaque;

L'existence d'un intervalle PR très long peut être associé avec la survenue de symptômes, si la réponse à l'effort n'est pas physiologique. En effet, en l'absence de réduction de l'espace PR en parallèle à l'augmentation de fréquence à l'effort, la systole atriale suivant la dépolarisation atriale survient trop tôt durant la diastole ventriculaire. La systole atriale peut même survenir en fin de systole ventriculaire entrainant une perte de la contribution atriale active à l'éjection cardiaque, un raccourcissement du temps de remplissage ventriculaire gauche, une fuite mitrale diastolique et dans les cas les plus marqués une contraction atriale sur valves mitrales fermées. Cela peut s'accompagner d'une symptomatologie plus ou moins marquée (dyspnée d'effort, sensation de flux rétrograde dans les veines jugulaires, palpitations, malaise) proche de celle observée chez les patients stimulés en mode VVI avec conduction rétrograde (syndrome du pacemaker). Un certain nombre d'études non contrôlées suggèrent que l'implantation d'un stimulateur cardiaque permet de réduire les symptômes et d'améliorer le statut fonctionnel dans ce cadre. Il existe dans les dernières recommandations européennes, une indication (classe IIA) hémodynamique à la pose d'un stimulateur cardiaque pour  ce type de présentation: "l'implantation d'un stimulateur devrait être considéré chez les patients présentant un BAV du premier degré (PR > 300 ms) et des symptômes compatibles avec un syndrome du pacemaker."

Le nombre de patients symptomatiques dans ce cadre est relativement limité et, comme expliqué précédemment, la première version de l'algorithme ne permettait pas de réponse adaptée à ce problème.