Patient
Femme de 81 ans, implantée d'un stimulateur double chambre Adapta dans le cadre d'une maladie de l'oreillette; évolution vers une FA chronique bien contrôlée; programmation en mode VVIR 60-120 battements/minute; asymptomatique, visite de routine.
Tracé
La première ligne correspond à la dérivation DIII avec les marqueurs superposés, la seconde à l'EGM ventriculaire, la dernière à DII avec les intervalles superposés;
- ventricule non détecté en dépit d'une amplitude correcte sur l'EGM ventriculaire; stimulation ventriculaire en période vulnérable du QRS précédent avec capture ventriculaire effective;
- stimulation ventriculaire à la fréquence asservie;
- réapparition de ventricules spontanés non détectés avec stimulation à intervalles réguliers;
- nouvelle stimulation en période vulnérable sans capture.
La sensibilité exprimée en millivolt (mV) qualifie la capacité du stimulateur cardiaque à correctement détecter les événements cardiaques spontanés. Une programmation adéquate du niveau de sensibilité doit permettre de détecter tous les événements cardiaques spontanés survenant dans la chambre implantée tout en ne détectant pas les événements d’autre nature (écoute croisée avec détection de signaux cardiaques provenant de l’autre chambre, myopotentiels, interférences…). La programmation d’une détection bipolaire permet d’augmenter la spécificité de la détection par rapport à une détection unipolaire en limitant le risque d’écoute de signaux extracardiaques ou d’écoute croisée et permet la programmation de valeurs de sensibilité élevée. En revanche, en configuration unipolaire, le risque d’écoute croisée ou d’écoute de signaux extracardiaques oblige à la programmation de niveaux de sensibilité moindres avec un risque accru de sous-détection.
Ce tracé révèle un exemple de sous-détection ventriculaire en rapport avec une programmation inadaptée. En effet, le signal ventriculaire était mesuré à 3.8 mV en mode bipolaire alors que la sensibilité ventriculaire était programmée à 5 mV. En l’absence de détection correcte, le stimulateur fonctionne en mode VOO avec impossibilité d’inhibition sur les ventricules spontanés. Cela entraine une consommation d’énergie inutile et est associé avec un risque pro-arythmique augmenté si une stimulation survient en période vulnérable ventriculaire. Ce tracé pose la question de l'optimisation de la programmation de la sensibilité ventriculaire.
Traditionnellement, à la différence des défibrillateurs implantables, les stimulateurs fonctionnaient avec une sensibilité stable et fixe sur l'ensemble du cycle cardiaque. Aujourd'hui, les différents constructeurs proposent dans leurs gammes de dispositifs une fusion entre les plateformes de fonctionnement des stimulateurs et des défibrillateurs. Même si les contraintes en termes de détection ne sont pas les mêmes (nécessité cruciale pour un défibrillateur de détecter et traiter des troubles du rythme ventriculaire très rapides, polymorphes et microvoltés), les stimulateurs modernes permettent une sensibilité adaptative (niveau de sensibilité variable en fonction de l'amplitude de l'onde R ou de l'onde P détectée) avec augmentation progressive de la sensibilité au cours du cycle cardiaque (possibilité de détecter des signaux de petite amplitude sans surdétecter l'onde T). En fonction de l’ancienneté de la gamme de stimulateur MedtronicTM, le fonctionnement de la sensibilité ventriculaire diffère. Cet élément est essentiel à appréhender au moment de la programmation. Il est en effet indispensable de connaitre le type de détection programmée, la valeur de sensibilité maximale à programmer différant complètement.
Pour les dispositifs les plus récents, la détection ventriculaire est forcément adaptative (non programmable) si une détection bipolaire est programmée et forcément fixe si une détection unipolaire est programmée. Sur un stimulateur, une valeur nominale de 0.9 mV est programmée, le dispositif étant moins sensible qu'un défibrillateur (valeur nominale de 0.3 mV) pour éviter le risque d'inhibition inappropriée chez un patient dépendant.