Patient
Homme de 71 ans implanté d'un stimulateur BiotronikTM double chambre dans le cadre d'une dysfonction sinusale symptomatique avec PR long; programmation en mode DDD à 60 bpm; 6 mois après l'implantation, pourcentage de stimulation ventriculaire à 100% et stimulation atriale à 85%; au cours du contrôle du stimulateur, programmation de différents modes de stimulation et enregistrement des tracés; ce premier tracé correspond au mode programmé (DDD 60 bpm).
Tracé
Sur ce tracé et sur les suivants, les 3 premières lignes correspondent aux dérivations ECG DI, DII et DIII, la quatrième et la cinquième à l'EGM atrial et l'EGM ventriculaire ;
- stimulation atriale et stimulation ventriculaire.
Le principe de base du mode DDD est de synchroniser la stimulation ventriculaire sur la détection (fonctionnement déclenché) ou la stimulation atriale. Une activité atriale ou ventriculaire spontanée détectée hors période réfractaire inhibe respectivement la stimulation atriale ou ventriculaire (fonctionnement inhibé). Ce mode permet donc de préserver un synchronisme atrio-ventriculaire (AV) pour des fréquences sinusales basses jusqu'à des fréquences élevées (limite de la fréquence maximale). Toute détection atriale en dehors des périodes réfractaires entre fréquence de base et fréquence maximale synchrone ou stimulation atriale entraine un délai AV avec stimulation ventriculaire en l'absence de détection ventriculaire spontanée.
La programmation du mode DDD semble donc satisfaisante chez ce patient. Cependant, le suivi permet de mettre en évidence une stimulation ventriculaire permanente. Cela peut donc correspondre à un fonctionnement jugé normal et approprié. Ce patient présente toutefois une conduction AV préservée en dépit d'un espace PR allongé. Une des priorités de la programmation d'un stimulateur est d'éviter toute stimulation ventriculaire droite inutile. Cela permet d'éviter une consommation importante de la batterie et de prolonger la durée de vie de l'appareil et surtout, d'éviter une stimulation ventriculaire droite qui est associée à court, moyen et long termes avec des effets néfastes sur le plan hémodynamique, sur le remodelage ventriculaire et sur la survenue d'arythmies atriales. En effet, une stimulation ventriculaire droite induit une séquence d'activation et de relaxation inter-ventriculaire et intra-ventriculaire asynchrone. Un pourcentage élevé de stimulation ventriculaire chez un patient présentant une conduction AV préservée doit interpeller le médecin au moment de l'interrogation et faire discuter de l'utilisation d'algorithmes spécifiques favorisant la conduction spontanée.