Défaut de détection ventriculaire

La sensibilité exprimée en millivolt (mV) qualifie la capacité du stimulateur cardiaque à correctement détecter les événements cardiaques spontanés. Une programmation adéquate du niveau de sensibilité doit permettre de détecter tous les événements cardiaques spontanés survenant dans la chambre implantée tout en ne détectant pas les événements d’autre nature (écoute croisée avec détection de signaux cardiaques provenant de l’autre chambre, myopotentiels, interférences…). La programmation d’une détection bipolaire permet d’augmenter la spécificité de la détection par rapport à une détection unipolaire en limitant le risque d’écoute de signaux extracardiaques ou d’écoute croisée et permet la programmation de valeurs de sensibilité élevée. En revanche, en configuration unipolaire, le risque d’écoute croisée ou d’écoute de signaux extracardiaques oblige à la programmation de niveau de sensibilité moindre avec un risque accru de sous-détection.

Traditionnellement, à la différence des défibrillateurs implantables, les stimulateurs fonctionnaient avec une sensibilité stable et fixe sur l'ensemble du cycle cardiaque. Aujourd'hui, les différents constructeurs proposent dans leurs gammes de dispositifs une fusion entre les plateformes de fonctionnement des stimulateurs et des défibrillateurs. Même si les contraintes en termes de détection ne sont pas les mêmes (nécessité cruciale pour un défibrillateur de détecter et traiter des troubles du rythme ventriculaire très rapides, polymorphes et microvoltés), les stimulateurs modernes permettent la programmation d'une sensibilité adaptative (niveau de sensibilité variable en fonction de l'amplitude de l'onde R ou de l'onde P détectée) avec augmentation progressive de la sensibilité au cours du cycle cardiaque (possibilité de détecter des signaux de petite amplitude sans surdétecter l'onde T).

Pour les stimulateurs Biotronik^TM, la sensibilité atriale et ventriculaire peut être programmée à une valeur fixe ou avec adaptation automatique (contrôle de sensibilité automatique). La sensibilité automatique maximale est de 2 mV pour le ventricule (valeur plus élevée que pour un défibrillateur), de 0.2 mV pour une détection atriale bipolaire et de 0.5 mV pour une détection atriale unipolaire. Après une stimulation, la sensibilité maximale est atteinte après 360 ms dans l’oreillette et 575 ms dans le ventricule. Quand la sensibilité ventriculaire est programmée sur automatique, la valeur de sensibilité maximale n'est donc pas programmable (valeur non modifiable de 2 mV).

Ces tracés révèlent une sous-détection des extrasystoles ventriculaires entrainant une stimulation en période vulnérable. Le signal de dépolarisation d'une extrasystole est souvent fragmenté, les pentes de ses différentes composantes étant souvent plus lentes, avec un risque accru de sous-détection. En l’absence de détection correcte, le stimulateur fonctionne en mode asynchrone avec impossibilité d’inhibition sur les ventricules spontanés. Il existe un risque théorique faible mais non nul d’induction d’une arythmie ventriculaire polymorphe maligne compromettant la survie du patient. De plus cette stimulation inutile et dangereuse entraine une consommation d’énergie préjudiciable pour la durée de vie de l’appareil. La programmation d’une sensibilité ventriculaire fixe plus adaptée a permis de corriger le problème. Le choix entre sensibilité automatique et sensibilité fixe est parfois difficile. La programmation d'une sensibilité ventriculaire fixe à 1 ou 2 mV rend le dispositif plus sensible qu'une programmation sur sensibilité automatique. En présence d'un problème de surdétection ou d'une sous-détection, le choix de la méthode de détection (fixe ou adaptative) dépendra principalement de l'amplitude des signaux et de la variabilité de l'amplitude de ces signaux.