Patient

Homme de 62 ans présentant des syncopes vagales malignes à répétition avec quelques épisodes de syncope traumatisante. Tilt test positif avec réponse mixte vasoplégique et cardioplégique. Implantation d’un Reveal DX pour mise en évidence du mécanisme lors d’un épisode spontané. Syncope survenant alors que le patient s’est allongé après son petit déjeuner. Prodromes à type de sueur et chaleur. Syncope prolongée devant sa femme qui témoigne d’une perte de connaissance de plusieurs dizaines de secondes. Il s’agit d’un enregistrement automatique, l’appareil n’ayant pas été activé par le patient ou par sa femme.

Tracé

L’appareil diagnostique une asystolie ayant duré 24 secondes; le critère d’asystolie avait été programmé à 3 secondes;

rythme sinusal normal;
accélération du rythme sinusal;
ralentissement du rythme sinusal;
pause sinusale prolongée; le tracé reste de très bonne qualité, le patient étant allongé et le tracé n’étant pas artéfacté par une détection de secousses musculaires ; il s’agit bien d’une pause sinusale;
AD: détection de l’asystolie;
premier échappement jonctionnel (B) puis rythme jonctionnel sur 4 battements;
restauration du rythme sinusal.

Commentaires

Le Holter implantable permet de mettre en correspondance un tracé électrocardiographique et un symptôme. En revanche, il n’apporte pas de renseignements sur la pression artérielle ou la perfusion cérébrale. La classification ISSUE a été proposée à partir de l’analyse de tracés fournis par un Holter implantable pour essayer de déterminer le mécanisme physiopathologique entrainant la syncope.

Le tracé de ce patient correspond typiquement à une classe IA avec accélération du rythme sinusal puis bradycardie et pause sinusale prolongée. Cet aspect couplé à un contexte évocateur (ici la prise d’un repas) suggère très clairement une origine vagale. L’efficacité d’une stimulation cardiaque est controversée dans la prise en charge des patients présentant des syncopes vagales sévères et répétées. Certains éléments sont maintenant bien établis :

la stimulation n’a aucune raison d’être efficace lorsque le mécanisme est vasoplégique et que la perte de connaissance est secondaire à une baisse de pression artérielle. Il parait donc légitime de cibler uniquement les patients avec bradycardie importante. La détermination du mécanisme impliqué est donc une étape essentielle du diagnostic mais également un préalable indispensable pour adapter la thérapeutique;
la réponse au test d’inclinaison et au test à l’ATP est très faiblement corrélée aux tracés mis en évidence lors d’un épisode spontané de syncope;
le Holter implantable semble l’outil de référence pour déterminer ou exclure une composante bradycardique lors d’un malaise vagal. En ciblant les patients présentant une pause sinusale majeure ou un bloc auriculo-ventriculaire complet prolongé, il semble que la rentabilité de l’implantation d’un pacemaker soit bien meilleure que pour une population tout-venant de patients présentant des syncopes vagales mal définies. Chez ce patient, le mécanisme vagal est indiscutable. La pause est toutefois majeure et justifie probablement, malgré les complications potentiellement associées avec ce type de dispositif, de l’implantation d’un pacemaker. Cela devrait permettre de réduire l’occurrence et la gravité des symptômes.

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Syncope vagale maligne

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