Homme de 63 ans présentant une myocardiopathie ischémique avec fraction d’éjection à 48%, séquelle de nécrose antérieure, bloc de branche indifférencié et QRS à 120 ms. Episode de syncope à l’emporte pièce avec exploration électrophysiologique incluant une stimulation ventriculaire programmée négative. Implantation d’un Reveal DX.
Ce patient a présenté 3 épisodes de syncope en 2 jours dont l’une avec traumatisme. Il n’a déclenché l’enregistrement que pour la troisième qui correspond à l’épisode noté «symptôme » sur le relevé des épisodes. Les 2 premières syncopes sont contemporaines des 2 épisodes diagnostiqués TV. L’épisode analysé est diagnostiqué TV par l’appareil. Il a duré plus d’une minute pour une fréquence moyenne à 200 battements par minute. A noter que la programmation se rapproche de celle d’un défibrillateur avec programmation de 2 zones de TV (TV et TVR), d’un algorithme de discrimination avec critère de début brutal et de stabilité qui fonctionne comme pour un défibrillateur. La détection est également proche de celle d’un défibrillateur avec programmation d’une période réfractaire post VS de 150 ms, existence d’un plateau de 150 ms à partir duquel la sensibilité s’accroit (la valeur diminue) jusqu’à atteindre la sensibilité maximale programmée à 0.035 mV;
- rythme sinusal;
- ESV large isolée ou en triplet avec au moins 3 morphologies différentes;
- ESV avec démarrage brutal d’une tachycardie régulière à 200 battements par minute, à complexes larges;
- TD : détection d’un épisode de TV par l’appareil; les critères de fréquence, de démarrage brutal et de stabilité sont remplis conduisant au diagnostic de TV; celui-ci est très probable au vu de la présentation clinique, de l’aspect ECG de tachycardie à QRS large avec probable dissociation auriculo-ventriculaire;
- réduction spontanée après plus d’une minute de tachycardie.
Selon la classification ISSUE, cette syncope est classée 4D (tachycardie ventriculaire). La mise en évidence d’un trouble du rythme ventriculaire au décours d’une syncope est relativement rare après réalisation d’un bilan complet incluant une stimulation ventriculaire programmée. En effet, l’existence d’une fraction d’éjection altérée et de l'inductibilité d'une arythmie ventriculaire représentent les 2 meilleurs paramètres permettant de prédire la survenue d’un trouble du rythme ventriculaire syncopal. La présentation de ce patient est donc relativement atypique. La mise en évidence d’un trouble du rythme ventriculaire syncopal chez ce patient présentant une cardiopathie ischémique justifie l’implantation d’un défibrillateur implantable (indication de classe I). Ce cas clinique permet une fois de plus d’insister sur la haute valeur diagnostique de ce type de dispositif mais également d’évidence sur l’absence de valeur thérapeutique. Le diagnostic a pu être porté et le patient traité de façon appropriée après toutefois réduction spontanée d’un trouble du rythme sévère.