Enregistrement déclenché par le patient

L'intégralité des tracés Biomonitor analysés dans cet ouvrage provient de patients implantés dans le cadre de l'étude LBBB-TAVI. Les indications d'implantation d'un TAVI (valve aortique percutanée) ont augmenté de façon exponentielle au cours des dernières années. La survenue d'un bloc de branche gauche complique ce type d'interventions chez 5 à 40% des patients et est associée avec une altération du pronostic, en rapport avec une augmentation du risque de bloc auriculo-ventriculaire, d'insuffisance cardiaque, de troubles du rythme ventriculaire et de mort subite. La prise en charge de ces patients varie en fonction des centres avec des stratégies plus ou moins agressives. L'objectif principal de l'étude LBBB-TAVI était de valider un algorithme décisionnel chez les patients implantés d'un TAVI et présentant un bloc de branche gauche dans les suites. Une exploration électrophysiologique était systématiquement réalisée. Si l'intervalle HV était allongé (> 70 ms), un stimulateur cardiaque double chambre était implanté. Dans le cas contraire un Holter-implantable BioMonitor était positionné et suivi par télémédecine. Cela explique donc que dans la quasi-intégralité des tracés présentés les patients présentent un QRS élargi, la présence d'un bloc de branche gauche étant un critère d'inclusion. Les résultats de cette étude sont encore en attente.

L'indication traditionnelle de ce type de dispositif reste toutefois le bilan de syncopes inexpliquées. En effet, depuis son introduction il y a une vingtaine d’années, le Holter-implantable s’est positionné comme un outil diagnostique de référence dans ce cadre. La syncope représente un problème majeur de santé publique puisque entre 40 et 50% de la population générale a déjà vécu l'expérience d'un épisode de syncope dans sa vie et que les syncopes comptent pour 1 à 6% des admissions hospitalières. Si l'anamnèse, l'interrogatoire et l'examen clinique permettent un diagnostic de certitude chez une majorité de patients présentant des syncopes réflexes, la rentabilité des investigations conventionnelles est bien moindre dans le cadre des syncopes cardiaques. Le Holter-implantable est un appareil positionné en sous-cutané dans la région sous-clavière gauche et qui permet l’enregistrement en boucle d’une piste électrocardiographique bipolaire sur une période de temps prolongée ambulatoire. Le dispositif a une mémoire roulante qui enregistre et mémorise l’électrocardiogramme suite à l’activation par le patient ou un témoin au décours d’un épisode symptomatique mais enregistre également automatiquement des électrocardiogrammes en fonction de critères de détection pré-programmés. Les évolutions technologiques, s'inscrivant dans le cadre du développement des nanotechnologies et de la télécommunication, ont permis la miniaturisation du moniteur et la possibilité d'interrogation à distance.

La corrélation entre symptômes ressentis par le patient et enregistrement

électrocardiographique représente le gold standard dans le bilan de syncope mais reste difficile à obtenir avec les méthodes traditionnelles de monitorage de l’électrocardiogramme de par le caractère sporadique de la symptomatologie. L’objectif principal du Holter-implantable est donc de permettre d’enregistrer un électrocardiogramme de façon contemporaine à la survenue de symptômes. L’assistant patient qui est un appareil de télémétrie portatif alimenté par piles permet au patient de mémoriser les tracés correspondant à un épisode symptomatique. Pour déclencher l'enregistrement, le patient doit appliquer l'assistant sur la peau en regard du Biomonitor puis presser le bouton pendant 3 secondes; le dispositif émet alors un signal sonore et une lumière jaune continue apparait sur l'assistant pendant 3 secondes. Si le dispositif a effectivement enregistré un tracé, une lumière verte continue émise pendant un maximum de 30 secondes témoigne du bon fonctionnement; dans le cas contraire, une lumière jaune en flash témoigne de l'absence d'enregistrement. Quand le patient active l'enregistrement, le dispositif gèle 50 secondes de tracé avant l'activation et 10 secondes après.

Le diagnostic est établi dans 3 cadres :

1. mise en évidence d’une bradycardie significative,
2. mise en évidence d’une tachycardie,
3. persistance d’un aspect électrocardiographique normal permettant d’éliminer une cause brady-arythmique à la syncope. Ce patient avait présenté une syncope dans le cadre de douleurs abdominales. Le tracé permettait d'éliminer formellement le diagnostic de trouble de conduction ou de trouble du rythme pour expliquer la perte de connaissance.