Diagnostic de fibrillation auriculaire

Le monitorage au long cours de l’électrocardiogramme pour diagnostiquer des accès de fibrillation auriculaire asymptomatique chez des patients ayant présenté un AVC constitue une nouvelle indication préférentielle d'implantation d'un Holter-implantable. En effet, 25% environ des accidents cérébraux ischémiques restent inexpliqués après réalisation d’un bilan complet incluant surveillance télémétrique et réalisation d’un Holter de 24 à 48 heures et sont étiquetés cryptogéniques. La probabilité d’enregistrer un épisode d’arythmie atriale augmente parallèlement à l’allongement de la durée de monitorage de l’électrocardiogramme. Intégrer un algorithme de détection automatique de la FA par le dispositif pour permettre le diagnostic même quand les épisodes sont asymptomatiques, est un préalable indispensable pour que le Holter-implantable soit positionné dans l'arbre décisionnel de l'AVC cryptogénique. La mise en évidence de la FA ne peut se baser sur une analyse directe de l'activité atriale (rapide et anarchique), les signaux atriaux n'étant pas suffisamment voltés et les différents réglages favorisant la détection des complexes QRS. Pour le Biomonitor, le diagnostic de FA est basé sur l'analyse de la stabilité des complexes QRS, la difficulté étant de différentier FA et les autres conditions associées avec un rythme irrégulier (extrasystoles atriales, extrasystoles ventriculaires …)

Les intervalles RR sont analysés en permanence et les cycles classés bruits (Vn) sont exclus de l'analyse. Différents paramètres sont programmables:

1. la variabilité des intervalles RR: ce paramètre correspond à la valeur maximale en termes de variation cycle à cycle entre 2 intervalles Vs-Vs pour que le rythme soit considéré comme stable par le dispositif; plus cette valeur est programmée basse, plus la sensibilité du diagnostic de FA est élevée; tous les cycles avec une variabilité plus importante que la valeur programmée sont considérés comme des intervalles FA et incrémentent le compteur de début d'épisode.
2. la fenêtre de début d'épisode et le nombre de cycles nécessaires au début d'un épisode: il est possible de déterminer le nombre de cycles consécutifs sur lequel l'étude de la stabilité est étudiée (fenêtre de début) ainsi que le nombre minimal de cycles instables nécessaires dans cette fenêtre pour que le rythme soit considéré comme instable; une programmation à 8 et 5 implique que le dispositif analyse en permanence la stabilité sur 8 cycles consécutifs et que le rythme est jugé instable sur cette fenêtre si au moins 5 cycles sont considérés comme instables; quand 2 fenêtres consécutives sont considérées comme instables, le dispositif suspecte un épisode de FA.
3. un épisode de FA est diagnostiqué et enregistré, quand l'instabilité perdure pendant une durée programmable; le délai de confirmation programmé en nominal est relativement long (6 minutes) mais peut être modifié (entre 1 et 30 minutes); un épisode n'est enregistré que quand ce critère de confirmation est complété.
4. la fenêtre de fin d'épisode et le nombre de cycles nécessaires pour déterminer la fin d'un épisode: il est possible de déterminer le nombre de cycles consécutifs sur lequel l'étude de la stabilité est étudiée pour déterminer la fin de l'épisode (fenêtre de fin) ainsi que le nombre minimal de cycles instables nécessaires dans cette fenêtre pour que le rythme soit toujours considéré comme instable; une programmation à 16 et 1 implique que le dispositif analyse en permanence la stabilité sur 16 cycles consécutifs et que le rythme est considéré comme étant toujours instable sur cette fenêtre si au moins 1 cycle est considéré comme instable (tous les cycles doivent être stables pour que l'épisode soit considéré comme terminé); 2 fenêtres consécutives avec rythme jugé stable sont nécessaires pour le diagnostic de fin d'épisode.

Il est possible de programmer 3 niveaux de sensibilité pour le diagnostic de FA (faible, intermédiaire et élevée) avec des valeurs prédéterminées pour les différents paramètres de l'algorithme. Il est également possible de programmer indépendamment ces différents paramètres. Faible est le niveau le moins sensible: il faut donc plus de variabilité entre les intervalles RR sur une durée plus longue pour arriver au diagnostic de FA. A l'inverse, moins de variabilité sur moins d'intervalles sont requis quand un niveau élevé est programmé.