Patient

Patiente implantée d'un défibrillateur simple chambre (Protecta XT VR) dans le cadre d'un syndrome de Brugada; hospitalisation pour syncope et choc électrique avec tracé de FV enregistré dans les mémoires permettant d'insister sur le fonctionnement du compteur de FV.

Tracé

Le graphe montre initialement un rythme lent régulier puis une accélération brutale avec des cycles ventriculaires classés VS puis FS; détection d'un épisode de FV, charge des condensateurs puis choc délivré (35 Joules) permettant une réduction de l'arythmie.

l'EGM montre une accélération du rythme ventriculaire, les premiers cycles étant classés initialement VS;
l'accélération se poursuit puis certains cycles sont classés FS;
alternance entre cycles classés VS et FS en dépit de l'absence de sous-détection manifeste, certains cycles étant plus lents que la zone de FV programmée;
détection initiale d'un épisode de FV (compteur programmé à 24/32);
charge des condensateurs avec cycles systématiquement classés VS;
choc électrique de 35 Joules délivré et efficace;
fin de l'épisode après 8 cycles consécutifs classés VS.

Commentaires

Ce tracé permet également de discuter des caractéristiques du compteur probabiliste utilisé en zone de FV. Sur le tracé précédent, on retrouvait une sous-détection intermittente lors d'un épisode de FV sans impact significatif sur la détection de l'épisode, le compteur probabiliste tolérant un ratio maximal de 25% de cycles longs en rapport avec la sous-détection. A l'inverse, sur ce tracé, la détection semble optimale avec 100% des cycles en tachycardie correctement détectés par le dispositif. Au début de la tachycardie, certains cycles sont toutefois classés VS car plus lents que la limite de la zone basse de la zone de FV programmée (280 ms). La qualité de la détection d'une arythmie ventriculaire est multiparamétrique et dépend:

des filtres et de l'amplification qui ne sont pas programmables pour les défibrillateurs Medtronic^TM;
de l'amplitude des signaux ventriculaires avec une limite fixée par la sensibilité programmée (valeur nominale 0.3 mV);
de la variabilité de l'amplitude des signaux: les différentes caractéristiques de l'adaptation du niveau de sensibilité au cours du cycle cardiaque (pourcentage d'adaptation, retard d'adaptation, pente d'augmentation de la sensibilité au cours du cycle) ne sont pas programmables;
du vecteur de détection: les dispositifs Medtronic^TM sont les seuls à permettre de choisir (quand la sonde n'est pas une sonde bipolaire intégrée) entre détection bipolaire classique (entre les 2 électrodes distales) et détection bipolaire intégrée (entre le coïl ventriculaire et l'électrode distale); il peut exister chez certains patients, une différence significative entre l'amplitude des signaux ventriculaires détectés dans l'une ou l'autre configuration, ce qui justifie de penser systématiquement à tester l'autre option en présence d'une sous- ou d'une surdétection;
du nombre de cycles requis pour compléter le compteur qui est programmable; comme vu précédemment, le pourcentage de cycles rapides (ratio X/Y) n'est pas en revanche modifiable (il s'agit toujours d'un ratio de 75%);
de la limite des zones programmées: dans les nouvelles recommandations pour les dispositifs Medtronic^TM, la limite de la zone de FV est relativement basse (entre 187 et 200 battements/minute); sur ce tracé, ce type de programmation (limite à 300 ou 320 ms) aurait permis d'obtenir une classification parfaite en début de tracé; programmer des zones de FV plus hautes (> 220 battements/minute) majore le risque de retard ou d'absence de détection d'une arythmie ventriculaire;
du type de compteur utilisé: une des spécificités des dispositifs de cette compagnie est que la façon de compter diffère totalement entre la zone de TV (cycles consécutifs) et la zone de FV (compteur probabiliste).

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