Patient
Homme de 34 ans myocardiopathie hypertrophique implanté d’un défibrillateur double chambre Atlas dans le cadre d’une TV syncopale ; consulte pour syncope puis choc électrique lors d’un effort ;
Principaux paramètres programmés
- Une zone de FV à 222 battements/minute, une zone de TV-2 à 200 battements/minute, une zone de TV-1 à 171 battements/minute
- 12 cycles en zone de FV, 12 cycles en zone de TV-2 et 12 cycles en zone de TV-1 sont nécessaires au diagnostic
- Sensibilité maximale programmée à 0.3 mV
- Zone de FV : 1 choc 25 Joules et 5 chocs d’amplitude maximale (36 Joules) ; zone de TV-2 : 3 bursts puis 1 choc à 25 Joules puis 3 chocs maximaux ; zone de TV-1 : moniteur
- Discrimination effective dans la zone de TV-1 et de TV-2
- Mode de stimulation AAI 60 battements/minute ; mode post-choc DDI 60 battements/minute
Tracé
L’appareil a diagnostiqué un épisode de FV nécessitant un choc électrique de 25 Joules (impédance de choc 46 Ohms) ; le diagnostic de FV par un défibrillateur est uniquement basé sur le critère de fréquence et non pas sur le caractère irrégulier et polymorphe de l’arythmie ; une TV entrant dans la zone de FV sera diagnostiquée FV ; de même le diagnostic de retour sinusal traduit un ralentissement de la fréquence et non pas une différentiation entre rythme sinusal et FA ;
Tracé
- tachycardie sinusale d’effort conduite (AS-VS) ;
- tachycardie monomorphe régulière avec intervalles en zone de FV ; après 3 cycles classés F : mode épisode (AAI) ;
- FV détectée après 12 cycles classés F et début de la charge des condensateurs (*) ;
- fin de charge ;
- confirmation avant choc (choc sur le deuxième cycle dont l’intervalle instantané et l’intervalle moyenné sont en zone de FV) ;
- choc électrique de 25 Joules ; le choc électrique survient en période vulnérable auriculaire car 150 ms après une détection atriale (pas de synchronisation avec activité auriculaire) ;
- blanking 1 seconde post choc ;
- réduction de l’arythmie ventriculaire mais induction d’une FA avec conduction auriculo-ventriculaire relativement rapide (bonne conduction AV de base + effet des catécholamines à l’effort) ; après 6 cycles classés F, redétection FV et nouvelle charge des condensateurs ;
- ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire et diagnostic de retour +sinusal après 5 cycles VS consécutifs ; interruption de la charge des condensateurs ;
- persistance de la FA ;
NID old
402
De nombreux épisodes diagnostiqués FV par le défibrillateur sur leur fréquence > 200 battements/minute correspondent à des TV rapides monomorphes. Comme vu précédemment, une des priorités de la programmation est de réduire au maximum le nombre de chocs délivrés sans compromettre la sécurité du patient. La stimulation anti-tachycardique est indolore, permet de réduire la consommation et ainsi d'économiser la pile, et doit donc être privilégiée en première intention pour le traitement des troubles du rythme ventriculaire organisés même quand ils sont très rapides. Chez ce patient, la TV est rapide, monomorphe, détectée en zone de FV et sanctionnée en première intention d'un choc électrique maximal. La question de la programmation d’une salve de stimulation anti-tachycardique sur ce type d’arythmie peut se poser. Il existe toutefois une limite de fréquence pour laquelle ce type de thérapie peut être proposé. On note une nouvelle fois l’effet contrasté d’un choc électrique délivré par un défibrillateur : il permet de réduire l’arythmie ventriculaire (sa fonction principale) mais en même temps, il induit une arythmie à l’étage auriculaire (FA). On peut voir sur le tracé que le choc est synchronisé sur l’onde R mais tombe probablement en période vulnérable de l’activité atriale détectée.