Succès du 6 ième choc électrique sur fibrillation ventriculaire
Tracé
Constructeur Abbott
Prothèse DAI
Chapitre Thérapies
N° 28
Patient
Homme de 57 ans, obèse, avec myocardiopathie ischémique et fraction d’éjection à 25% implanté en prévention primaire d’un défibrillateur double chambre Atlas ; patient traité par amiodarone pour FA paroxystique ; douleur thoracique pendant 1 heure puis syncope prolongée avec, d’après sa femme, plusieurs secousses correspondant à des chocs électriques ; Principaux paramètres programmés - Une zone de FV à 222 battements/minute et une zone de TV à 160 battements/minute - 12 cycles en zone de FV ou en zone de TV sont nécessaires au diagnostic - Sensibilité programmée à 0.3 mV - Zone de FV : 6 chocs d’amplitude maximale (36 Joules) - Mode de stimulation DDDR 60 battements/minute ; mode épisode DDI ; mode post-choc DDI 60 battements/minute
Tracé
- rythme stimulé dans l’oreillette et dans le ventricule (AP-VP) à la fréquence minimale (60 battements/minute) ;
- ESV ;
- cycles non classés puis cycle classé dans la zone TV ; à noter ensuite la sous-détection d’un ventriculogramme expliquant le cycle non classé qui suit ;
- mode épisode (DDI) après 4 cycles (3F + 1T) ;
- épisode de FV diagnostiqué, déclenchement enregistrement EGM et début de la charge des condensateurs (*) ;
- choc électrique de 36 Joules ;
- blanking de 1 seconde post-choc ;
- échec du choc, redétection d’une FV (après 6 cycles F) et nouvelle charge des condensateurs ;
- sous-détection de ventricules de petite amplitude ;
- nouvelle sous-détection ;
- second choc de 36 Joules ;
- échec du choc, redétection d’une FV et charge des condensateurs ;
- troisième choc de 36 Joules ;
- échec du choc, redétection d’une FV et charge des condensateurs ;
- nouvelle sous-détection marquée ;
- faux cycle long noté VS signifiant que le cycle en cours et la moyenne des 4 cycles précédents sont hors zones de TV/FV ;
- à la suite de ce VS, marqueurs R soulignés plutôt que F soulignés durant la charge ;
- quatrième choc de 36 Joules ;
- échec du choc, redétection d’une FV et charge des condensateurs ;
- cinquième choc de 36 Joules ;
- échec du choc, redétection d’une FV et charge des condensateurs ;
- sixième choc de 36 Joules ;
- à la suite du choc, phase de blanking de 1 seconde et période de 2 secondes sans stimulation possible expliquant la pause ;
- efficacité du choc et diagnostic de retour sinusal (3 VP consécutifs) ;
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L’épisode d’arythmie présentée par ce patient est extrêmement préoccupant dans la mesure où il a été réduit uniquement par le sixième choc à pleine puissance, la dernière thérapie disponible. En effet, le nombre maximal de chocs pour un même épisode est limité à 6 dans les défibrillateurs Abbott. La probabilité de succès d'un choc après 6 tentatives maximales infructueuses est limitée. A l'opposé, il est préférable de limiter le nombre de chocs si les thérapies sont inappropriées. Ce tracé permet d’insister sur le fait que le seuil de défibrillation ne correspond pas à une valeur fixe. Ici, plusieurs chocs à énergie maximale sont inefficaces alors que le sixième choc de même amplitude permet de rétablir une situation très préoccupante. Un choc électrique est efficace si une masse critique suffisante de myocarde est dépolarisée en établissant un gradient de voltage intra-myocardique. Un choc électrique est inefficace s’il persiste une masse résiduelle de myocarde fibrillant ou s’il existe une réinduction immédiate dans des zones où le gradient induit est limité. Quand le premier choc est inefficace, un cercle vicieux se met en place. Une durée prolongée en FV augmente la détérioration hémodynamique, l’ischémie et le stretch myocardique réduisant la probabilité de succès du choc suivant. Chez ce patient, la sécurité semble compromise. Certains facteurs de seuil de défibrillation élevé peuvent être mis en évidence. Certains sont difficilement modifiables : myocardiopathie hypertrophique, patient obèse. D’autres sont plus accessibles : le traitement par amiodarone peut être supprimé ce qui pourrait permettre une baisse du seuil mais ce qui pourrait augmenter en parallèle le risque de survenue d’arythmies ventriculaires. Les chocs délivrés sont biphasiques, polarité anodique (anode dans le ventricule, cathode au boitier), double coil, à tilt fixe. L’impédance normale de ces chocs suggère qu’il y a probablement peu à espérer d’une optimisation de ces paramètres et d’une programmation d’une durée d’impulsion fixe par exemple. Chez ce patient, un coil positionné dans le sinus coronaire a été rajouté. Un choc délivré entre deux électrodes au contact ou à proximité immédiate de la masse cardiaque a plus de chances d’être efficace en étendant le champ électrique induit sur un plus large volume.