Patient
Homme de 86 ans avec myocardiopathie ischémique avec FE à 25%, implanté en prévention secondaire (TV) d’un défibrillateur double chambre Current ; consulte pour palpitations puis choc électrique ;
Principaux paramètres programmés
- Une zone de FV à 214 battements/minute, une zone de TV-2 à 171 battements/minute, une zone de TV-1 à 130 battements/minute
- 12 cycles en zone de FV, 12 cycles en zone de TV-2 et 20 cycles en zone de TV-1 sont nécessaires au diagnostic
- Sensibilité maximale programmée à 0.3 mV
- Zone de FV : 6 chocs d’amplitude maximale (36 Joules) ; zone de TV-2 : 3 rampes puis 1 choc à 5 Joules puis 1 choc à 9 Joules puis 2 chocs maximaux ; zone de TV-1 : 3 bursts puis 3 rampes puis 1 choc à 5 Joules puis 2 chocs maximaux
- Discrimination effective dans la zone de TV-1 et de TV-2
- Mode de stimulation DDDR 65 battements/minute ; mode épisode DDI ; mode post-choc DDD 60 battements/minute
Tracé
Texte
Le texte indique que l’appareil a diagnostiqué un épisode de TV-1 (branche V>A) ayant duré plus d’une minute avec échec de séquences d’ATP ; séquences de thérapies : burst x3 (fréquence fixe avec un décrément de 10 ms entre chaque burst), puis rampe x3 (10 ms de décrément entre chaque cycle de stimulation et 10 ms entre chaque rampe), puis choc électrique de 5 Joules (impédance de 48 Ohms) ; il semble que le choc électrique soit efficace avec ralentissement de la fréquence (couplage 855 ms) ;
Tracé
- peut voir au début de l’EGM, la fin de l’épisode précédent : burst inefficace (persistance de la TV) mais ralentissement de la fréquence en dessous de la zone de TV-1 (130 battements/minute) et faux diagnostic de retour sinusal (3 VS) et retour au mode programmé (DDDR) ;
- légère accélération du rythme de la TV ; mode épisode après 3 T1 suivant le retour sinusal (DDI) ; à noter une morphologie différente de la morphologie de référence (x, 0) ;
- diagnostic de TV-1 après 20 cycles T1 dans la branche V>A ;
- premier burst ;
- burst inefficace, léger ralentissement du risque et cycles VS ou non classés mais sans diagnostic de retour sinusal ;
- redétection TV-1 après 6 cycles (la redétection se fait généralement sur un nombre de cycles plus faibles que la détection initiale) ; second burst ;
- burst inefficace, léger ralentissement du cycle de la TV avec cycles VS ou non classés, mais sans diagnostic de retour sinusal ;
- redétection et troisième burst ;
- burst inefficace, redétection et première rampe ;
- rampe inefficace, redétection et deuxième rampe ;
- rampe inefficace, redétection et troisième rampe ;
- rampe inefficace, redétection ;
- charge des condensateurs pour 5 joules (temps de charge de moins d’une seconde) ;
- pour que le choc soit délivré, il faut une confirmation d’au moins 6 cycles rapides (T ou F) avant que le choc ne soit délivré ; cela explique le délai en fin de charge avant que le choc électrique de 5 Joules soit délivré ;
- choc efficace et diagnostic de retour sinusal ;
NID old
399
Chez ce patient, en zone de TV-1, les thérapies successives suivantes étaient programmées: 3 séquences de bursts, puis 3 séquences de rampes, puis un choc à énergie modérée (5 Joules), puis 2 chocs à énergie maximale. Ces thérapies s’enchainent les unes après les autres en cas d’échec successif. La série s’arrête dès que le rythme est considéré à nouveau comme lent, ou parce que toutes les thérapies ont été épuisées.
Le choix de l’amplitude du premier choc peut être débattu : elle peut être programmée empiriquement à faible amplitude de façon à réduire la tachycardie tout en limitant le caractère douloureux du choc électrique et en minimisant la consommation. L’amplitude ne doit pas être programmée trop basse (< 5V) pour ne pas passer en dessous de la limite supérieure de vulnérabilité dans l’oreillette ou dans le ventricule, et de risquer d’induire une FA ou une FV. Une autre alternative est de programmer un premier choc d'amplitude maximale de façon à augmenter la probabilité de réduire une TV dès la première tentative, et ainsi de réduire au maximum le nombre de chocs délivrés et d’augmenter la probabilité de réduction d’une FA si le choc est inapproprié.