Patient
Homme de 57 ans implanté d'un défibrillateur Abbott Ellipse™ VR dans le cadre d'une myocardiopathie hypertrophique avec épisodes de TV soutenue symptomatique ; consultation de routine et mise en évidence de multiples épisodes enregistrés dans les mémoires;
Tracé
Tracé 2A :
- probable tachycardie sinusale; cycles classés VS;
- accélération brutale de la tachycardie avec cycles classés dans la zone de FV ; tachycardie rapide, régulière avec modification de l’aspect des ventriculogrammes (critère de morphologie en faveur d’une origine ventriculaire) : probable tachycardie ventriculaire rapide détectée en zone de FV ;
- le compteur de FV est complété (12);
- ATP pendant la charge; début de la charge contemporaine d’une séquence de stimulation anti-tachycardique (burst de 8 complexes) ;
- la charge est relativement courte (une première charge incomplète précédente sans choc délivré est visualisable au début du tracé) mais le choc ne peut être délivré en l’absence de cycle rapide ; le burst a été efficace et a permis un retour en rythme sinusal ; après 3 cycles consécutifs classés VS, diagnostic de retour sinusal ;
Tracé 2B
- probable tachycardie sinusale;
- probable tachycardie ventriculaire rapide détectée en zone de FV ;
- le compteur de FV est complété (12);
- ATP pendant la charge; début de la charge contemporaine d’une séquence de stimulation anti-tachycardique (burst de 8 complexes) ;
- le burst a été efficace et a permis un retour en rythme sinusal ; après 3 cycles consécutifs classés VS, diagnostic de retour sinusal et interruption de la charge;
Tracé 2C
Le patient a été revu avec modification de la programmation (ATP avant la charge en zone de FV)
- probable tachycardie sinusale;
- probable tachycardie ventriculaire rapide détectée en zone de FV ;
- le compteur de FV est complété (20);
- ATP avant la charge; séquence de stimulation anti-tachycardique (burst de 8 complexes) sans charge des condensateurs;
- inefficacité du burst, l’arythmie n’est pas réduite ;
- après 6 cycles classés F, redétection d’un épisode de FV et début de la charge des condensateurs ;
- persistance de l’arythmie ; en fin de charge, choc électrique de 30 Joules délivré sur le deuxième cycle (rapide) suivant la fin de charge ;
- choc électrique efficace ;
Un des objectifs prioritaires de la programmation d’un défibrillateur est de réduire au maximum le nombre de chocs électriques délivrés tout en n'altérant pas la sécurité du patient. Un nombre important de tachycardies rapides diagnostiquées dans la zone de FV sont organisées, monomorphes et sont donc susceptibles d'être réduites par une stimulation anti-tachycardique. Cependant, des doutes sur le manque d'efficacité et sur le risque d'accélération en une arythmie syncopale grevant le pronostic du patient ont historiquement limité l'utilisation de séquences de stimulation anti-tachycardique pour les tachycardies très rapides. Même si l'efficacité d'un choc électrique pour réduire une arythmie ventriculaire rapide est non débattue, un choc est douloureux et augmente sensiblement la consommation énergétique. La succession de plusieurs chocs pour un même patient est donc associée avec un risque d'usure prématurée des batteries et avec une altération sensible de la qualité de vie (nombreux cas décrits de dépression ou d'anxiété induites par une série de chocs). De plus, l’effet délétère des chocs électriques a été clairement démontré avec une baisse significative de la survie en parallèle au nombre de chocs délivrés. Plusieurs études ont démontré que délivrer une séquence de stimulation anti-tachycardique en zone de FV est efficace, indolore, permet de réduire l'usure des batteries, permet d'améliorer sensiblement la qualité de vie et devrait donc être proposé en première intention y compris en zone de FV. Il s’agit d’une indication de classe I dans les nouvelles recommandations. Chez ce patient, l’avantage de ce type de programmation est évident avec une baisse sensible du nombre de chocs délivrés par rapport à une programmation « traditionnelle » (exclusivement des chocs électriques en zone de FV).
Les défibrillateurs Abbott les plus récents permettent de programmer un ATP pendant ou avant la charge.
Quand un ATP pendant la charge est programmé, le diagnostic de FV déclenche simultanément la charge des condensateurs et la séquence de stimulation anti-tachycardique. Les caractéristiques de l’ATP pendant la charge sont les mêmes que celles du premier ATP de la zone de TV la plus rapide. Le choc n'est pas délivré si la séquence est efficace. L’avantage évident est de réduire la tachycardie sans délivrer le choc, paramètre essentiel pour la qualité de vie et le pronostic du patient. En revanche, la charge du condensateur entraine une consommation d'énergie qui pose problème si les épisodes se répètent. En effet, une charge à énergie maximale entraine, suivant les constructeurs, une consommation d'énergie correspondant à 10 à 20 jours de consommation normale de la pile.
L’ATP avant la charge peut permettre de réduire la consommation d’énergie. Une fois le diagnostic de la FV établi, l’ATP est délivré. Si la FV est reconfirmée après la survenue de l’ATP, la charge du condensateur commence. Si l’arythmie est réduite, la charge n’est pas initiée. Cela permet donc d’économiser une charge de condensateurs si l’ATP est efficace. En revanche, si l’ATP est inefficace, cela retarde la délivrance du choc de quelques secondes.