Homme de 67 ans implanté d’un défibrillateur double chambre AnalyST Accel en prévention primaire dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec fraction d’éjection à 20% ; implantation et induction d’une fibrillation ventriculaire ;
Principaux paramètres programmés (durant la procédure d’induction)
- Une seule zone de FV
- 8 cycles en zone de FV sont nécessaires au diagnostic
- Sensibilité programmée à 1 mV
- Premier choc à 25 Joules, second choc aux capacités maximales (36 Joules) ; pour connaître la capacité maximale d’un défibrillateur, il suffit de regarder le numéro du modèle : AnalyST Accel DR 2219-36 DAI : le chiffre 36 correspond aux capacités maximales ;
La calibration disponible sur le tracé permet de mesurer l’amplitude des différents signaux (autogain atrial 1.8 mm/mV, ventriculaire 0.6 mm/mV) ; pour faciliter la mesure il est possible d’analyser le tracé en modifiant le gain à une valeur de 1 mm/mV ;
2 canaux sont disponibles : canal ampli détect A et V (ces 2 canaux montrent le signal filtré sur lequel le défibrillateur réalise son analyse) ; ces 2 canaux sont disponibles en nominal ;
Les marqueurs et intervalles sont également disponibles ;
- rythme sinusal (AS-VS) ;
- les périodes réfractaires atriales et ventriculaires sont disponibles sur le tracé ; les traits épais correspondent aux périodes de blanking, les traits fins aux périodes réfractaires ;
- induction par émission de courant continu pendant 3 secondes ;
- à la suite de l’induction, période de blanking pendant 600 ms où aucune détection n’est possible ;
- arythmie ventriculaire ; les 4 premiers cycles sont non classés (-) ; les fréquences programmées permettent la classification des cycles en fonction des intervalles RR instantanés et des intervalles moyennés sur les 4 derniers intervalles ; pour la procédure d’induction, une seule zone de FV est programmée ; au début de l’épisode, les intervalles instantanés sont dans la zone de FV mais les intervalles moyennés correspondent à la zone sinusale car la moyenne des cycles n’est pas encore dans la zone de FV; l’appareil considère qu’il s’agit d’une transition de rythme et ne classe pas les intervalles ;
- premier intervalle classé dans la zone de FV (F) (concordance entre intervalle instantané et intervalles moyennés);
- au troisième cycle en zone de FV (au quatrième sur d’autres modèles), l’appareil passe en mode DDI, le mode programmable durant l’épisode ;
- épisode de FV détecté après 8 cycles ventriculaires en zone de FV avec déclenchement de l’enregistrement de l’EGM (Déclenchement);
- charge des condensateurs (*) ; pendant la charge la confirmation de l’arythmie est signalée par la présence du marqueur F souligné ;
- fin de la charge ;
- pour que le choc soit délivré, il faut 1) que la charge soit terminée 2) que l’arythmie soit reconfirmée ; il faut un minimum de 6 cycles rapides ; ces 6 cycles sont habituellement détectés pendant la charge sauf si la charge est très courte 3) l’évènement détecté sur lequel est synchronisé le choc électrique ne peut pas être celui suivant la fin de charge ; c’est pour cela que dans cet exemple, le choc survient sur le second cycle suivant la fin de charge 4) ) l’intervalle instantané et l’intervalle moyen de l’évènement détecté sur lequel est synchronisé le choc électrique doivent être non sinusaux (pas de choc sur un cycle lent) ;
- choc électrique de 25 Joules (HV : High Voltage) synchronisé sur l’onde R ;
- blanking de 1 seconde après le choc où aucune détection n’est possible ;
- réduction de l’arythmie ; après 3 cycles VP (paramètre programmable), l’appareil diagnostique le retour en rythme sinusal ; l’appareil bascule en mode post-choc (DDD) pendant une durée déterminée (30 secondes en nominal) avant de retourner au mode programmé permanent ;
L'induction d'une FV en fin de procédure a 3 objectifs principaux:
1) vérifier l'intégrité du circuit de défibrillation et la connexion entre sonde et boitier
2) vérifier que la FV est correctement détectée par l'appareil ; une analyse minutieuse des tracés est nécessaire pour rechercher les défauts de détection
3) vérifier que la FV est correctement réduite par un choc délivré par l'appareil; l’évaluation réelle du seuil de défibrillation est rarement réalisée, la plupart des opérateurs cherchant à vérifier l’efficacité de la défibrillation avec une marge suffisante (au moins 10 joules entre la valeur testée et la valeur maximale programmable) .
Chez ce patient ces 3 objectifs sont vérifiés :
1) l’impédance de choc mesurée est de 59 Ohms ce qui est parfaitement normal pour une sonde mono coïl
2) la détection de cet épisode de FV est correcte tout le long de l’épisode sans défaut malgré une variabilité importante de l’amplitude des ventriculogrammes
3) le choc efficace de 25 Joules permet une marge suffisante par rapport aux capacités maximales du dispositif.