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Pacing & Defibrillation

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Fonctionnement algorithme SecureSense™ lors d'un épisode de FV

Patient

Homme de 80 ans, avec myocardiopathie ischémique, fraction d'éjection altérée à 35% implanté d'un défibrillateur Abbott  Fortify Assura™ VR; consultation pour épisode de syncope avec choc électrique; 2 zones de détection sont programmées (FV à 222 bpm, 270 ms et TV à 166 bpm, 360 ms); algorithme SecureSense™ sur ON (coïl VD à boîtier); 

Tracé
  1. rythme de base relativement lent et irrégulier correspondant à une FA lente;
  2. extrasystole ventriculaire initiant un épisode d'arythmie ventriculaire rapide;
  3. détection ventriculaire avec cycle non classé (-) car discordance entre l'intervalle instantané (cycle rapide correspondant à la zone de FV) et la moyenne des 4 cycles (correspondant à la zone sinusale);
  4. second cycle rapide classé F (concordance entre l'intervalle instantané et la moyenne des 4 cycles); à partir de la détection de ce second cycle rapide sur le canal bipolaire, début de l'activation du compteur de bruit après un warm-up (échauffement) de 350 ms sur le canal de discrimination;
  5. cycle classé T sans marqueur VS2 sur le canal de discrimination malgré une amplitude visuellement importante, ce signal tombant dans la phase de warm-up;
  6. poursuite de l'arythmie ventriculaire; premier cycle VS2 sur le canal de discrimination;
  7. signal détecté dans le canal bipolaire mais pas dans le canal de discrimination (sous-détection intermittente sur ce canal);
  8. reprise de la détection dans les 2 canaux;
  9. chaque cycle court sur le canal bipolaire incrémente le compteur de bruit; ce compteur de bruit est toutefois remis à 0 après 2 cycles courts sur le canal de discrimination (un cycle est court sur ce canal si plus court que 360+30=390 ms);
  10. remise à 0 systématique du compteur de bruit après 2 cycles courts sur le canal de discrimination;
  11. le compteur de FV est rempli (12); le compteur de bruit étant inférieur à 10, l'algorithme n'inhibe pas les thérapies;
  12. ATP pendant la charge; 8 stimuli à fréquence fixe et début de la charge des condensateurs;
  13. échec de l'ATP et poursuite d'une arythmie ventriculaire rapide et polymorphe;
  14. fin de la charge (36 Joules);
  15. choc électrique délivré;
  16. blanking post-choc de 1 seconde;
  17. efficacité du choc électrique et interruption de la tachycardie; à noter sur ce cycle la présence d'une surdétection sur le canal de discrimination montrant les limites de ce canal en termes de détection une fois que le choc a été délivré (distorsion du signal) ce qui explique que l'algorithme soit suspendu après une première thérapie;
  18. diagnostic de retour sinusal après 3 cycles consécutifs classés VS;
Commentaires

Ce tracé permet d'insister sur certains éléments caractéristiques du fonctionnement de l'algorithme SecureSense™ lors d'un épisode d'arythmie ventriculaire:

  1. le compteur de bruit n'est pas activé en permanence. Quand il est inactivé, on ne retrouve pas de marqueurs VS2 sur le canal de discrimination. L'activation de ce compteur nécessite la survenue de 2 cycles instantanés sur 3 correspondant à la zone de TV ou de FV. A la suite du second cycle, il existe une phase de 350 ms pendant laquelle aucune détection n'est encore possible sur ce canal ce qui explique que lors de cet épisode on ne retrouve pas de marqueur VS2 sur le canal de discrimination correspondant au cycle T qui suit le second cycle rapide.
  2. lors d'un épisode d'arythmie ventriculaire, la survenue de cycles courts sur le canal de discrimination empêche le compteur de bruit de s'incrémenter. En effet, ce compteur est remis à 0 à chaque fois que 2 cycles courts sont détectés même si ils ne sont pas consécutifs. La définition d'un cycle court varie sur le canal bipolaire et sur le canal de discrimination. Dans ce dernier, elle dépend du nombre et des limites de fréquence  des zones de tachycardie programmées (30 ms de plus que la limite de la zone la plus basse si 2 ou 3 zones). Chez ce patient, le seuil définissant un cycle court sur le canal de discrimination est donc de 390 ms (360 + 30 ms).
  3. il existe au début du tracé un cycle sous-détecté sur le canal de discrimination ce qui n'a pas d'influence sur l'analyse finale de l'épisode, une sous-détection modérée interférant peu avec le fonctionnement de l'algorithme, les cycles courts restant nombreux et réinitialisant fréquemment le compteur.
  4. dans cet exemple d'arythmie ventriculaire polymorphe rapide, de nombreux intervalles courts sont détectés sur le canal de discrimination, le compteur de bruit est donc sans cesse remis à zéro. Lors d'un épisode de TV ou de FV, si la détection est correcte sur le canal de discrimination, le dispositif observe une concordance entre les 2 canaux analysés avec mise en évidence de cycles courts correspondant à une véritable arythmie; quand le compteur de FV est rempli, le compteur SecureSense™ est < 10 et les thérapies sont délivrées. Nous verrons sur un des tracés suivants qu'il existe une protection contre la sous-détection ce qui limite le risque d'inhibition inappropriée des thérapies sur une arythmie ventriculaire.
  5. à la suite du choc électrique, on peut observer l'existence d'une surdétection sur le canal de discrimination en raison d'une distorsion de la qualité du signal. Cela justifie que l'algorithme SecureSense™ devienne inactif pour un même épisode une fois qu'une thérapie a été délivrée. Le fonctionnement reprend dès le diagnostic de retour sinusal.
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DAI, Securesense