Patient
Homme de 66 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Promote Accel dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée sévère avec FE à 30% et classe 3 de la NYHA ; patient en FA chronique avec ablation du faisceau de His ; consultation de routine ;
Principaux paramètres programmés
- Une zone de FV à 222 battements/minute, une zone de TV-2 à 190 battements/minute, une zone de TV-1 à 160 battements/minute
- 12 cycles en zone de FV, 12 cycles en zone de TV-2 et 12 cycles en zone de TV sont nécessaires au diagnostic
- Discrimination effective dans la zone de TV-1 et de TV-2
- Critères de diagnostic TV : si tous les critères
- Morphologie : marche (60% 5 sur 8)
- Stabilité : marche 50 ms, fenêtre de détection : 12 intervalles
- HIS : passif, 2 intervalles
- Début brutal : marche, 20%
Tracé
Texte
Episode diagnostiqué TSV par le défibrillateur ; tous les critères de discrimination simple chambre (3 sur 3) sont nécessaires au diagnostic de TV ; le critère de morphologie est en faveur d’une TSV ; les critères de stabilité et de début brutal sont en faveur d’une TV ; aucune thérapie n’est donc délivrée ; la classification par branche (discrimination double chambre) est sur passif et n’est donc pas utilisée pour la discrimination ;
Tracé
- rythme stimulé en biventriculaire à la fréquence capteur (SIR : sensor indicated rate) ;
- début d’une tachycardie ventriculaire (patient dépendant) ; les premiers cycles sont classés VS ou sont non classés ;
- premier cycle classé en zone de tachycardie ou fibrillation de l’épisode (ici T1) ; c’est à partir de ce cycle pivot qu’est évalué le caractère progressif ou brutal de l’arythmie ; c’est également à partir de ce cycle qu’est compté le nombre d’intervalles sinusaux ou non classés intégrés dans le compteur HIS ; il existe 12 cycles jusqu’au diagnostic ; l’analyse de la stabilité est réalisée sur ces 12 cycles ;
- à partir de ce complexe, il existe 8 cycles jusqu’au diagnostic ; l’analyse de la morphologie est réalisée sur ces 8 cycles ;
- diagnostic porté par l’appareil une fois que le compteur TV est rempli (12 cycles classés T1 depuis le précédent retour sinusal) ; les 8 ventriculogrammes analysés pour le critère de morphologie sont jugés similaires (ν) le pourcentage de similitude dépassant toujours le seuil programmé de 60% ; ce critère est en faveur d’une TSV ; sur les 12 cycles analysés, le deuxième cycle le plus court et le deuxième le plus long sont respectivement mesurés à 324 et 352 ms ; delta 28 ms (arrondi à 25 ms) ; ce critère est en faveur d’une TV ; le compteur de HIS est à 0 en faveur d’une TV (passif donc non intégré dans l’analyse) ; le début brutal est en faveur d’une TV ; 2 critères en faveur d’une TV mais pas de thérapie délivrée car le diagnostic de TV nécessite les 3 critères ;
- redétection après 6 cycles T1 ; diagnostic TSV (morphologie similaire) ;
- réduction spontanée et diagnostic de retour sinusal après 3 BP ou VS ;
NID old
411
La discrimination simple chambre est également disponible sur les appareils double ou triple chambre et peut aider en cas de détérioration de la détection auriculaire ou de fibrillation atriale permanente.
Ce tracé illustre toutefois 2 points importants : 1) ce patient a bénéficié d’une ablation du faisceau de His et est totalement dépendant de son défibrillateur. Tout rythme rapide spontané est donc d’origine ventriculaire et aucune discrimination supplémentaire n’est nécessaire. Au contraire, les paramètres de discrimination peuvent être leurrés. Chez ce patient, 3 critères sur 3 sont nécessaires au diagnostic de TV (programmation favorisant la spécificité sur la sensibilité). Le critère de morphologie est en faveur d’une TSV (pourcentage de similitude proche de 100%), l’appareil ayant probablement établi sa référence sur un battement ectopique 2) l’appareil diagnostique une TSV et aucune thérapie n’est délivrée. La survenue d’une thérapie aurait été appropriée sur le plan de la discrimination mais inutile car au bout de quelques secondes, l’arythmie se réduit spontanément.
Chez ce patient, il peut être utile de déprogrammer la discrimination mais également de prolonger le nombre de cycles nécessaires au diagnostic de TV pour favoriser la réduction spontanée.