Patient
Homme de 67 ans implanté d'un défibrillateur Abbott Ellipse™ VR dans le cadre d'une myocardiopathie ischémique sévère avec épisodes répétés de TV non soutenue; consultation pour épisode de syncope avec choc électrique;
Tracé
Tracé 1A
- rythme sinusal; cycles classés VS;
- démarrage d'une tachycardie monomorphe, à début brutal, régulière avec modification de la morphologie; probable TV; premiers cycles classés (-) car discordance entre intervalle instantané (rapide) et moyenne des 4 cycles (lente);
- premier cycle classé T (concordance entre intervalle instantané et intervalle moyenné);
- après 6 cycles classés T, enregistrement de l’épisode dans les mémoires de l'EGM (TVNS);
- réduction spontanée après 7 cycles classés T; le compteur de TV n'a pas été complété;
Tracé 1B
- épisode identique;
- réduction spontanée après 13 cycles classés T (quelques cycles avant que le compteur de TV ne soit rempli);
Tracé 1C
- épisode identique;
- après 16 cycles classés T, le compteur de TV est rempli;
- première thérapie correspondant à la zone de TV; il s'agit d'une rampe (stimulation à fréquence croissante);
- légère accélération de la fréquence ventriculaire puis réduction;
Tracé 1D
- épisode identique;
- après 16 cycles classés T, le compteur de TV est rempli;
- première thérapie correspondant à la zone de TV; il s'agit d'une rampe (stimulation avec intervalle décrémentiel, 252 à 200 ms);
- absence de réduction et accélération du rythme ventriculaire; l'arythmie devient très rapide (détectée en zone de FV) et polymorphe;
- après 12 cycles classés F, un épisode de FV est détecté; début de la charge des condensateurs;
- fin de charge et choc électrique de 30 Joules délivré;
- réduction de l'arythmie et diagnostic de retour sinusal;
Les tracés enregistrés chez ce patient permettent d’insister sur 2 points essentiels de la programmation d’un défibrillateur :
Ce patient avait été implanté dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique avec de nombreux épisodes de tachycardie ventriculaire non soutenue asymptomatiques ou pauci symptomatiques car de durée limitée (entre 4 et 20 battements). Il n’avait jamais présenté d’épisode de TV soutenue ou de syncope avant l’implantation. Quelques temps après son implantation, il a consulté dans le cadre d’une perte de connaissance avec choc électrique sans facteur déclenchant évident. L’interrogation des mémoires retrouvait un nombre important de tachycardies ventriculaires non soutenues mais également quelques épisodes ayant nécessité un ATP et un épisode avec choc électrique. L’analyse du tracé démontre l’effet pro-arythmogène de la rampe et l’accélération de sa TV organisée en une arythmie ventriculaire rapide, polymorphe, syncopale et nécessitant un choc électrique salvateur. Il est plus que probable que cet épisode est en rapport avec une programmation inadaptée, la priorité pour la prise en charge de ces épisodes de TV non soutenue étant de favoriser la réduction spontanée et donc de programmer un nombre de cycles requis suffisamment important pour éviter cette situation délétère. Accélérer une arythmie est associé avec un risque immédiat si les chocs électriques sont inefficaces mais également avec une altération au long cours du pronostic, la survie du patient étant défavorablement impactée par le nombre de chocs électriques reçus. La programmation a donc été modifiée avec une augmentation du nombre de cycles requis pour compléter les compteurs (de 16 à 30 en zone de TV et de 12 à 30 en zone de FV). Cela devrait permettre une marge suffisante, favoriser une réduction spontanée sans augmenter significativement le risque de syncope si l’arythmie s’avère soutenue. Rappelons qu’il s’agit d’une indication de classe I dans les nouvelles recommandations.
Ces tracés soulignent également un point important en termes de choix du type de séquence anti-tachycardique à programmer. Une rampe constituait la première thérapie en zone de TV ce qui peut paraitre étonnant et contraire aux nouvelles recommandations qui favorisent clairement la programmation de bursts dont l’efficacité parait supérieure (ratio entre réductions et accélérations). De plus, le couplage et le décrément de cette rampe sont manifestement trop agressifs puisque la dernière impulsion est délivrée au couplage minimal de 200 ms. Le niveau de recommandation est élevé puisqu’il s’agit d’une classe I. La programmation a été modifiée avec en zone de TV, 3 bursts puis des chocs à amplitude maximale.