Programmation de l'algorithme AdaptivCRT chez un patient avec PR long

Les différentes sociétés proposent dans leur plateformes de défibrillateur ou de stimulateur CRT, un algorithme spécifique dédié à l'optimisation automatique des délais AV et VV.

L’algorithme AdaptivCRT proposé par la société Medtronic^TM est disponible avec 3 programmations différentes :

1. adaptation auto biV: optimisation du délai AV et du délai VV avec stimulation biventriculaire;
2. adaptation auto biV et VG (réglage nominal): le dispositif dichotomise dans un premier temps les patients entre ceux présentant une conduction auriculo-ventriculaire préservée et ceux présentant une conduction altérée (PR long ou bloc auriculo-ventriculaire complet); dans le premier cas, le patient est stimulé uniquement dans le ventricule gauche avec recherche d'une fusion optimale entre stimulation VG et activation spontanée; dans le second cas, optimisation du délai AV et du délai VV avec stimulation biventriculaire;
3. pas d’adaptation CRT auto: absence de réglage automatique par le dispositif;

Le fonctionnement de l’algorithme Adaptiv CRT repose sur des mesures régulières:

1. du temps de conduction atrio-ventriculaire mesuré par les sondes correspondant au délai entre l’EGM détecté par la sonde atriale droite et l’EGM détecté par la sonde ventriculaire droite;
2. de la largeur des ondes P correspondant au délai entre la détection de l’EGM atrial par le canal bipolaire atrial et la fin de l’EGM atrial mesurée sur le canal de choc du défibrillateur; 
3. de la largeur des complexes QRS correspondant au délai entre l’EGM détecté ventriculaire droit détecté par le canal bipolaire ventriculaire VD et la fin de l’EGM ventriculaire mesurée sur le canal de choc;

Cet algorithme ne conduit jamais à la programmation de valeurs extrêmes (délai AV très court ou délai AV très long). La plage du délai AV détecté pour la fonction AdaptivCRT se situe entre 80 ms et 140 ms (jamais de valeur inférieure à 80 ms ni supérieure à 140 ms). La plage du délai AV stimulé pour la fonction AdaptivCRT se situe entre 100 ms et 180 ms. La plage du délai de stimulation V-V pour la fonction AdaptivCRT se situe entre 0 ms et 40 ms (pré-excitation gauche ou droite). Sur les nouvelles plateformes, seule une pré-excitation gauche est possible.

Ce tracé montre certains aspects du fonctionnement de cet algorithme. A la suite de la programmation, le délai AV est allongé à 300 ms pour favoriser la survenue d’une conduction spontanée. Le dispositif mesure alors le temps de conduction auriculo-ventriculaire et la largeur de l’onde P et du complexe QRS. Le délai AV est mesuré à partir de l’analyse de l’EGM atrial bipolaire et de l’EGM ventriculaire droit bipolaire qui sont visualisés sur ce tracé. L’analyse de l’amplitude de l’onde P et du QRS intègre l’analyse des signaux sur le canal de choc qui n’est pas visualisé sur ce tracé.

La première étape de l’optimisation consiste en une évaluation de la conduction atrio-ventriculaire. Chez ce patient, le délai entre EGM atrial spontané et EGM ventriculaire droit spontané est supérieur à 200 ms (220 ms sur les nouvelles plateformes) ce qui correspond à une conduction considérée comme anormale par le dispositif. Le patient est donc stimulé en biventriculaire que la programmation soit AdaptivCRT Auto BiV et VG ou AdaptivCRT Auto BiV. Le rationnel pour ce choix est qu’une stimulation ventriculaire gauche seule est probablement plus risquée chez un patient avec trouble de conduction auriculo-ventriculaire. Il est préférable de choisir une stimulation biventriculaire dans ce cadre, la stimulation ventriculaire droite permettant une stimulation effective si la sonde gauche se déplace ou présente une augmentation de seuil.

La détection périodique nécessaire aux différentes mesures peut diminuer le pourcentage de stimulation biventriculaire totale de 1 à 2%.