Patient
Homme de 70 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Viva XT CRT-D dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique sévère avec bloc de branche gauche; bon répondeur à la resynchronisation mais endocardite sur sonde nécessitant l’extraction de l’ensemble du matériel du côté gauche; nouvelle endocardite et extraction du matériel côté droit; ré-implantation d’un défibrillateur par voie chirurgicale avec positionnement épicardique de l’ensemble du matériel comportant 2 coïls, une sonde bipolaire ventriculaire droite et une sonde bipolaire ventriculaire gauche; visite de contrôle.
Tracé
- oreillette stimulée et stimulation biventriculaire (AP-BV);
- double comptage du ventricule stimulé (BV-FS);
Un seuil de stimulation bipolaire ventriculaire droit est réalisé (mode DDD, 90 battements/minute);
- premier aspect de QRS stimulé ventriculaire droit (probable double capture anode et cathode ventriculaires droites);
- aspect différent du QRS stimulé (capture cathodique seule);
- perte de capture ventriculaire droite (seuil à 5.5 Volts/0.7 ms);
- stimulation biventriculaire avec amplitude de stimulation à 5 Volts/0.7 ms;
- modification de la programmation avec augmentation de l’amplitude à 8 Volts (supérieure au seuil VD);
- modification de l’aspect du QRS avec affinement et capture biventriculaire.
NID old
2999
Traditionnellement, la perte de capture ventriculaire droite par déplacement ou par élévation de seuil est plus rare que la perte de capture ventriculaire gauche, la sonde droite étant vissée dans l’endocarde et la sonde gauche déposée au niveau de l’épicarde. Chez ce patient, la sonde ventriculaire droite a été implantée chirurgicalement. Les 2 électrodes sont cousues sur l’épicarde et sont relativement distantes ce qui explique l’augmentation de seuil (seuils épicardiques souvent plus élevés) mais également le double aspect du QRS. Les seuils sont volontiers élevés après une implantation chirurgicale avant une tendance nette à l’amélioration, pendant les 3 premiers mois, phénomène favorisé par l’élution de stéroïdes (sondes 4968).
La perte de capture ventriculaire droite s’accompagne d’une capture ventriculaire gauche seule sans adaptation des périodes réfractaires ni du blanking ventriculaire post-stimulation ventriculaire. Une stimulation ventriculaire gauche est souvent associée avec un QRS élargi et un risque accru de double comptage du QRS stimulé vu par la sonde ventriculaire droite. Chez ce patient, une configuration de stimulation ventriculaire gauche a été privilégiée avec programmation d’un blanking ventriculaire post-stimulation ventriculaire de 220 ms. Cette durée de blanking longue peut éventuellement retarder la détection du premier cycle arythmique lors d'un épisode de FV mais ne compromet pas sa détection de façon prolongée, le dispositif basculant sur le blanking post-détection ventriculaire à la suite de la détection d'un ventricule spontané.