Patient
Homme de 74 ans implanté d’un stimulateur triple chambre Consulta CRT-P dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée primitive avec bloc auriculo-ventriculaire complet; 3 jours après l’implantation, interrogation du stimulateur.
Tracé
La première ligne correspond à une dérivation électrocardiographique avec les marqueurs superposés (MA), la seconde à l’EGM atrial bipolaire (EGM1), la troisième à l’EGM ventriculaire droit bipolaire (EGM3) et la quatrième à l’EGM distale VG/spire VD (EGM2);
- le délai AV stimulé programmé est court (100 ms); rythme stimulé dans l’oreillette et en biventriculaire (cycles AP-BV); on peut voir sur l’EGM atrial que le signal de dépolarisation ventriculaire survient au milieu de la dépolarisation atriale (suivant la stimulation atriale);
- délai AV identique;
- changement de programmation (allongement du délai AV stimulé à 180 ms);
- l’aspect du ventriculogramme n’est pas modifié par l’allongement du délai AV; en revanche, la dépolarisation ventriculaire survient à la fin de la dépolarisation atriale.
NID old
3000
Au repos, la contraction atriale contribue à hauteur de 20 à 30% au débit cardiaque chez les patients insuffisants cardiaques avec dysfonction systolique; cette contribution augmente à l’effort. Les patients insuffisants cardiaques avec bloc de branche gauche présentent souvent un asynchronisme atrio-ventriculaire avec temps de remplissage raccourci, fusion de l’onde E et de l’onde A et fuite mitrale diastolique. Chez les patients resynchronisés, la programmation d’un délai AV court permet une anticipation de l’onde E, une dissociation de l’onde E et de l’onde A et un allongement du temps de remplissage. Le délai AV ne doit pas être programmé trop court car cela induit une amputation de l’onde A par la fermeture mitrale.
L'optimisation du délai AV est recommandée après implantation d’un stimulateur ou défibrillateur triple chambre même si le niveau de preuve clinique est modeste. En effet, il existe des variations interindividuelles importantes en termes de trouble de conduction intra-atriale et intra-ventriculaire engendrant des différences marquées en termes de délai AV optimal justifiant théoriquement un réglage personnalisé pour chaque patient. Les délais AV détectés et stimulés sont programmables indépendamment et doivent donc être également optimisés indépendamment.
Chez les patients en bloc auriculo-ventriculaire de haut grade ou avec un espace PR très allongé, les variations de délai AV n'ont pas d’effet direct sur le degré de capture ou de fusion ventriculaire. L’aspect du QRS stimulé reste identique puisqu’aucune fusion avec un éventuel QRS spontané ne se produit. Durant l'optimisation du délai AV, cela permet de se concentrer uniquement sur le paramètre choisi pour l’optimisation : temps de remplissage le plus long sans amputation de l’onde A, réduction de la fuite mitrale, recherche du débit cardiaque maximal… Dans l’idéal, le délai AV optimal correspond au réglage qui permet le meilleur compromis entre l’ensemble de ces paramètres.
Chez ce patient, l’échographie montrait une amputation nette de l’onde A par la fermeture mitrale pour le premier délai AV stimulé (100 ms). Le remplissage mitral paraissait plus adapté pour le second (180 ms) avec un temps de remplissage long avec dissociation de l’onde A et de l’onde E et onde A non amputée. L’aspect qualitatif du remplissage mitral paraissait reproductible. En revanche, une grande variation cycle à cycle des signaux rendait peu reproductible et donc peu interprétable l’analyse de l’ITV sous-aortique.