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VD stimulé à 100 %, VG à 86 % seulement

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CRT-D RESONATE X4, sonde VG quadripolaire (VG stimulé en LVTip1>>Can, détection VG LVTip1>>LVRing2) ; DDD 60-130 bpm, DAV détecté 90-130 ms, stimulation BiV avec décalage VG 0 ms ; rythme sinusal

Transmission LATITUDE à distance 19 mois après l’implantation, avec une alerte

VD stimulé à 100 %, VG à 86 % seulement : tracé de CRT Boston Scientific (EGM)


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Tracé

  1. Alerte de cette transmission : « Cardiac Resynchronization Therapy pacing of < 85% » (stimulation de resynchronisation < 85 %), 83 % sur les dernières 24 heures
  2. Sonde VD : seuil de stimulation 0,4 V à l’implantation, 2,2 V en consultation 7 semaines avant la transmission, 2,6 V @ 0,4 ms à la dernière mesure quotidienne ; impédance de stimulation 450 → 304 → 300 Ω ; onde R 4,0 → 2,6 mV (puis N/R : le VD est toujours stimulé). La sonde VD a changé depuis l’implantation
  3. Sonde VG : seuil 0,7 V @ 0,4 ms (1,7 V à l’implantation), impédance 617 Ω, onde R 24,3 mV : rien d’anormal dans les valeurs VG
  4. Pourcentage de stimulation le jour de la transmission : VD 100 %, VG 86 % seulement (OD 37 %). Depuis six mois, le % VG quotidien (rouge) reste sous le % VD (violet, environ 100 %), et il baisse encore les derniers jours
  5. EGM de présentation : rythme sinusal à 80 bpm (AS 748 ms), VG et VD stimulés ensemble environ 110 ms après l’AS (LVP 0, RVP). Environ 90 ms après chaque AS, la voie VG montre un petit signal : l’activité atriale vue par la sonde VG (signal atrial lointain) ; ici, il n’est pas détecté
  6. Cycle suivant : ce petit signal est détecté (trait orange VG juste avant RVP, son libellé masqué), 15 à 20 ms avant l’heure de la stimulation BiV. La stimulation VG tombe dans la période de protection VG : elle est supprimée (Inh-LVP) et seul le VD est stimulé (RVP 748)
  7. Sans sa stimulation, le VG est activé tardivement par la stimulation VD : une grande déflexion VG environ 250 ms après RVP, détectée en période réfractaire ([LVS]), et un EGM de choc différent : pas de resynchronisation sur ce cycle
  8. De même à RVP 753 et RVP 743 : 3 cycles sur 9 sont stimulés en VD seul ici. Le VD est stimulé à chaque cycle, le VG seulement aux autres : d’où l’écart entre % VD et % VG. La détection VG a ensuite été programmée Off ; une semaine plus tard, la radiographie (ci-dessous) montrait les sondes VD et VG toutes deux dans l’oreillette droite

Commentaires

Alerte de stimulation CRT, VD 100 % mais VG 86 % : un cycle sur deux ou trois, le signal atrial (champ lointain), détecté sur la voie VG juste avant la stimulation BiV, supprime la stimulation VG (Inh-LVP) et seul le VD est stimulé. Une semaine plus tard, les sondes VD et VG étaient toutes deux dans l’oreillette droite

Points à retenir

  • % VD supérieur au % VG sur un CRT Boston : chercher des Inh-LVP sur l’EGM. Une détection VG juste avant la stimulation BiV ouvre la période de protection VG : la stimulation VG est supprimée et seul le VD est stimulé ; le cycle compte comme stimulation VD mais pas comme stimulation VG
  • Un petit signal sur la voie VG après chaque événement atrial est l’activité atriale vue par la sonde VG (signal atrial lointain) : ses électrodes de détection sont proches de l’oreillette. Penser à une sonde qui recule vers l’oreillette, et vérifier la radiographie thoracique et les tendances des sondes
  • Comparer le tableau des sondes aux valeurs d’implantation : ici la sonde VD avait changé (seuil 0,4 → 2,6 V, impédance 450 → 300 Ω, onde R 4,0 → 2,6 mV), alors que les valeurs VG restaient normales et ne montraient pas le déplacement de la sonde VG
  • Programmer la détection VG sur Off supprime l’inhibition mais ne maintient pas une sonde en place : une semaine plus tard, les sondes VD et VG étaient toutes deux dans l’oreillette droite
Radiographie thoracique une semaine après la transmission (face) : la CRT-D en région pectorale gauche ; les sondes VD et VG se sont toutes deux déplacées dans l’oreillette droite
Radiographie thoracique une semaine après la transmission (face) : la CRT-D en région pectorale gauche ; les sondes VD et VG se sont toutes deux déplacées dans l’oreillette droite

Message à retenir

Une activité atriale sur la voie VG signifie que la sonde VG est proche de l’oreillette : penser à un déplacement de sonde et demander une radiographie thoracique, même si les valeurs VG semblent normales. Programmer la détection VG sur Off supprime l’inhibition, mais n’empêche pas la sonde de bouger

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