Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 4

VD stimulé à 100 %, VG à 86 % seulement

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D RESONATE X4, sonde VG quadripolaire (VG stimulé en LVTip1>>Can, détection VG LVTip1>>LVRing2) ; DDD 60-130 bpm, DAV détecté 90-130 ms, stimulation BiV avec décalage VG 0 ms ; rythme sinusal
  • Transmission LATITUDE à distance 19 mois après l’implantation, avec une alerte

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/3 — VD stimulé à 100 %, VG à 86 % seulement
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/3 — VD stimulé à 100 %, VG à 86 % seulement
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/3 — VD stimulé à 100 %, VG à 86 % seulement
  1. Alerte de cette transmission : « Cardiac Resynchronization Therapy pacing of < 85% » (stimulation de resynchronisation < 85 %), 83 % sur les dernières 24 heures
  2. Sonde VD : seuil de stimulation 0,4 V à l’implantation, 2,2 V en consultation 7 semaines avant la transmission, 2,6 V @ 0,4 ms à la dernière mesure quotidienne ; impédance de stimulation 450 → 304 → 300 Ω ; onde R 4,0 → 2,6 mV (puis N/R : le VD est toujours stimulé). La sonde VD a changé depuis l’implantation
  3. Sonde VG : seuil 0,7 V @ 0,4 ms (1,7 V à l’implantation), impédance 617 Ω, onde R 24,3 mV : rien d’anormal dans les valeurs VG
  4. Pourcentage de stimulation le jour de la transmission : VD 100 %, VG 86 % seulement (OD 37 %). Depuis six mois, le % VG quotidien (rouge) reste sous le % VD (violet, environ 100 %), et il baisse encore les derniers jours
  5. EGM de présentation : rythme sinusal à 80 bpm (AS 748 ms), VG et VD stimulés ensemble environ 110 ms après l’AS (LVP 0, RVP). Environ 90 ms après chaque AS, la voie VG montre un petit signal : l’activité atriale vue par la sonde VG (signal atrial lointain) ; ici, il n’est pas détecté
  6. Cycle suivant : ce petit signal est détecté (trait orange VG juste avant RVP, son libellé masqué), 15 à 20 ms avant l’heure de la stimulation BiV. La stimulation VG tombe dans la période de protection VG : elle est supprimée (Inh-LVP) et seul le VD est stimulé (RVP 748)
  7. Sans sa stimulation, le VG est activé tardivement par la stimulation VD : une grande déflexion VG environ 250 ms après RVP, détectée en période réfractaire ([LVS]), et un EGM de choc différent : pas de resynchronisation sur ce cycle
  8. De même à RVP 753 et RVP 743 : 3 cycles sur 9 sont stimulés en VD seul ici. Le VD est stimulé à chaque cycle, le VG seulement aux autres : d’où l’écart entre % VD et % VG. La détection VG a ensuite été programmée Off ; une semaine plus tard, la radiographie (ci-dessous) montrait les sondes VD et VG toutes deux dans l’oreillette droite

Points à retenir

  • % VD supérieur au % VG sur un CRT Boston : chercher des Inh-LVP sur l’EGM. Une détection VG juste avant la stimulation BiV ouvre la période de protection VG : la stimulation VG est supprimée et seul le VD est stimulé ; le cycle compte comme stimulation VD mais pas comme stimulation VG
  • Un petit signal sur la voie VG après chaque événement atrial est l’activité atriale vue par la sonde VG (signal atrial lointain) : ses électrodes de détection sont proches de l’oreillette. Penser à une sonde qui recule vers l’oreillette, et vérifier la radiographie thoracique et les tendances des sondes
  • Comparer le tableau des sondes aux valeurs d’implantation : ici la sonde VD avait changé (seuil 0,4 → 2,6 V, impédance 450 → 300 Ω, onde R 4,0 → 2,6 mV), alors que les valeurs VG restaient normales et ne montraient pas le déplacement de la sonde VG
  • Programmer la détection VG sur Off supprime l’inhibition mais ne maintient pas une sonde en place : une semaine plus tard, les sondes VD et VG étaient toutes deux dans l’oreillette droite
Comment la surdétection des signaux atriaux par la sonde VG fait perdre la resynchronisation : la sonde VG détecte le signal atrial (LVS), la stimulation VG est inhibée (Inh-LVP) et le VD est stimulé seul : VD d’abord, VG en retard. ✓ = cycle stimulé en BiV, ✗ = cycle perdu pour la resynchronisation.
Comment la surdétection des signaux atriaux par la sonde VG fait perdre la resynchronisation : la sonde VG détecte le signal atrial (LVS), la stimulation VG est inhibée (Inh-LVP) et le VD est stimulé seul : VD d’abord, VG en retard. ✓ = cycle stimulé en BiV, ✗ = cycle perdu pour la resynchronisation.
Radiographie thoracique une semaine après la transmission (face) : la CRT-D en région pectorale gauche ; les sondes VD et VG se sont toutes deux déplacées dans l’oreillette droite
Radiographie thoracique une semaine après la transmission (face) : la CRT-D en région pectorale gauche ; les sondes VD et VG se sont toutes deux déplacées dans l’oreillette droite

Résumé

  • Alerte de stimulation CRT, VD 100 % mais VG 86 % : un cycle sur deux ou trois, le signal atrial (champ lointain), détecté sur la voie VG juste avant la stimulation BiV, supprime la stimulation VG (Inh-LVP) et seul le VD est stimulé. Une semaine plus tard, les sondes VD et VG étaient toutes deux dans l’oreillette droite

Message clinique

Une activité atriale sur la voie VG signifie que la sonde VG est proche de l’oreillette : penser à un déplacement de sonde et demander une radiographie thoracique, même si les valeurs VG semblent normales. Programmer la détection VG sur Off supprime l’inhibition, mais n’empêche pas la sonde de bouger

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

00:00

Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.