Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 3

Alerte de stimulation CRT à 57 %, puis 2 ans plus tard

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D RESONATE X4 implantée plus de 5 ans auparavant, sonde VG quadripolaire (VG stimulé en LVRing3>>RV) ; DDD 60-175 bpm, DAV détecté 60-100 ms, BiV avec correction VG 0 ms ; rythme sinusal, pas de FA
  • Consultation (remise à zéro des compteurs), puis transmission à distance la nuit suivante avec une alerte de stimulation CRT

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/5 — Alerte de stimulation CRT à 57 %, puis 2 ans plus tard
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/5 — Alerte de stimulation CRT à 57 %, puis 2 ans plus tard
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/5 — Alerte de stimulation CRT à 57 %, puis 2 ans plus tard
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/5 — Alerte de stimulation CRT à 57 %, puis 2 ans plus tard
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 5/5 — Alerte de stimulation CRT à 57 %, puis 2 ans plus tard
  1. Transmission de la nuit suivant la consultation, 6 mois de tendances : rythme sinusal sans FA (charge en TA/FA 0,0 h, ligne du dessus) ; fréquence cardiaque 81-112 bpm le jour de la consultation (moyenne 92)
  2. Stimulation : VD et VG ensemble, entre 70 et 100 % environ pendant des mois, puis en baisse sur les 2 dernières semaines jusqu’à VD 59 %, VG 57 % le jour de la consultation. L’alerte de cette transmission : stimulation CRT < 85 %, 52 % dans les 8 heures suivant la remise à zéro des compteurs en consultation
  3. EGM de présentation, voies OD, VD, VG et choc : un événement atrial sinusal détecté (AS), puis LVP 0 et RVP ensemble : un cycle stimulé en BiV
  4. Une ESV qui tombe avec l’événement atrial : le VG est détecté en même temps que l’événement atrial (LVS 623, AS 723), le VD 27 ms plus tard (RVS 650), avec de grands EGM VD et VG spontanés et un EGM de choc différent. Comme l’AS vient en premier, le dispositif la marque RVS et non PVC
  5. L’ESV suivante arrive juste avant l’événement atrial (LVS 578, puis le VD à 603 ms) : marquée PVC, avec allongement de la PRAPV pour un cycle (PVP→). L’événement atrial sinusal, détecté 30 ms plus tard, y tombe : (AS) 710, non suivi
  6. L’événement atrial suivant est suivi : stimulation BiV 890 ms après l’ESV (AS 780, LVP 0, RVP 890). Puis ESV, BiV, ESV, BiV : bigéminisme ventriculaire, la moitié des cycles sans resynchronisation
  7. Second rapport, deux ans et quatre mois plus tard, sous métoprolol (0 → 100 mg) : fréquence cardiaque 64-109 bpm le dernier jour, moyenne 79 bpm (92 au premier rapport)
  8. Stimulation : le plus souvent 75-90 % sur ces 6 mois, proche de 100 % à deux reprises pendant une dizaine de jours, et VD 94 %, VG 93 % le dernier jour : mieux, mais encore sous l’objectif de 98 %. L’alerte persiste : 79 % depuis la remise à zéro des compteurs à la consultation (rapport p1)
  9. EGM de présentation de ce rapport, voies OD, VD, VG et choc : rythme sinusal à 70 bpm environ, chaque événement atrial détecté (AS) puis LVP 0 et RVP : stimulation BiV à chaque cycle, et aucune ESV sur ces 16 cycles (un cycle sur deux avant le métoprolol)

Points à retenir

  • En bigéminisme, un cycle sur deux est une ESV, sans stimulation BiV : ici 52-54 % dans les heures suivant la remise à zéro. Le compteur d’ESV (9531) les sous-estime même : une ESV qui tombe avec l’événement atrial est marquée RVS
  • L’alerte de stimulation CRT compare la stimulation BiV depuis la dernière remise à zéro à 85 % : juste après une remise à zéro, quelques heures de bigéminisme suffisent. La tendance quotidienne montre le début : une baisse sur 2 semaines
  • Traiter les ESV : deux ans après le métoprolol, la stimulation BiV quotidienne était de 75-100 % (94 % le dernier jour), avec une fréquence cardiaque plus basse (moyenne 79 au lieu de 92 bpm). Les ESV n’avaient pas disparu : 8,4 millions en 2 ans et 4 mois
  • Le compteur cumulé est en retard : les 79-82 % depuis la remise à zéro maintiennent l’alerte, même quand les valeurs quotidiennes sont meilleures, tant que les compteurs ne sont pas remis à zéro
Comment une ESV fait perdre la resynchronisation : un battement ventriculaire venu d’un foyer ectopique active les ventricules avant le cycle stimulé suivant. ✓ = cycle stimulé en BiV, ✗ = cycle perdu pour la resynchronisation.
Comment une ESV fait perdre la resynchronisation : un battement ventriculaire venu d’un foyer ectopique active les ventricules avant le cycle stimulé suivant. ✓ = cycle stimulé en BiV, ✗ = cycle perdu pour la resynchronisation.

Résumé

  • Bigéminisme ventriculaire : un cycle sur deux est une ESV, sans stimulation BiV, et la stimulation BiV tombe à 52-57 %. Sous métoprolol, deux ans plus tard, 94 % le dernier jour, mais encore 79 % depuis la remise à zéro : l’alerte persiste

Message clinique

Le bigéminisme ventriculaire divise la CRT par deux : chaque ESV est un cycle sans stimulation BiV. La réponse est de traiter les ESV (ici le métoprolol) et de juger le résultat sur la tendance quotidienne de la BiV, pas sur le compteur cumulé

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.