6) 2 méthodes de mesure de seuil atrial peuvent être utilisées par le dispositif : une méthode basée sur la détection d’une activité atriale spontanée témoin de la perte de
capture atriale et une méthode basée sur l’absence de détection ventriculaire suivant une stimulation atriale (patients avec conduction auriculoventriculaire préservée)
7) Le dispositif mesure périodiquement le seuil de stimulation atriale tous les jours à 1 heure du matin
8) L’amplitude de stimulation atriale est adaptée automatiquement en ajoutant 1 V à la valeur du seuil mesuré dans les limites d’une valeur minimale programmable
9) La durée d’impulsion est programmable
10) Il n’y a pas de vérification cycle-à-cycle de l’efficacité de la capture atriale ; l’adaptation
de l’amplitude de stimulation atriale est basée sur le concept de l’Autoseuil ; la même
amplitude est délivrée (seuil mesuré + marge de sécurité) jusqu’à la prochaine mesure
de seuil automatique

Autoseuil ventriculaire

Généralités
La fonction d’Autoseuil ventriculaire est disponible quel que soit le mode de stimulation
permettant une stimulation ventriculaire à l’exception du mode SafeR.

•  Autoseuil sur auto : mesures régulières du seuil de stimulation ventriculaire + adaptation de la programmation
•  Mesure du seuil réalisée systématiquement toutes les 6 heures (basée sur l’analyse de la réponse évoquée)
• 4 mesures de seuil par jour avec adaptation pour les 6 heures suivantes (pas de vérification cycle à cycle)
•  Adaptation automatique de l’amplitude au double de la valeur de seuil (marge de sécurité de 100%) dans la limite d’une valeur minimale programmable (1.5, 2, 2.5, 3, 3.5 ou 4 V)
•  Autoseuil sur suivi : mesures régulières du seuil de stimulation ventriculaire mais sans adaptation de la programmation
•  Autoseuil sur non : pas de mesure de seuil et valeur fixes

L’autoseuil ventriculaire en pratique
Le test de capture est basé sur la différentiation entre le potentiel évoqué (EPR) et la polarisation résiduelle de la sonde (Polar). Après un stimulus efficace, durant une période de 65 ms, les 2 potentiels sont présents (EPR + Polar) alors qu’après un stimulus inefficace, seule la polarisation résiduelle de la sonde est présente (Polar).

La procédure de mesure du seuil se décompose en une phase d’attente, une phase de
calibration et une phase de mesure du seuil

Phase d’attente

• L’objectif de cette phase est de stabiliser le rythme
• 8 stimulations à 5 V sont délivrées

Phase de calibration
L’objectif de la phase de calibration est double :

• Repérer un seuil de stimulation initialement élevé (supérieur à 2V)
• Mesurer le potentiel de réponse évoquée

Dans le but d’augmenter la probabilité de capturer le ventricule, le délai AV courant
est raccourci de 65 ms (stimulateur double chambre) ou l’intervalle d’échappement est raccourci de 65 ms (stimulateur simple chambre).

• Trois stimulations à 4 V (à la largeur d’impulsion programmée) sont délivrées et seules les 2 dernières sont suivies de la mesure de la réponse évoquée et de la polarisation
• Trois stimulations à 2 V (à la largeur d’impulsion programmée) sont délivrées et seules les 2 dernières sont suivies d’une mesure de la réponse évoquée et de la polarisation
• Ces 3 stimulations à 2 V sont suivies chacune après la période de mesure (65 ms), d’une stimulation de sécurité à 2,5 V avec une largeur d’impulsion de 1 ms ; l’objectif de ces stimulations de sécurité est d’assurer une capture ventriculaire en cas de seuil de stimulation supérieur à 2 V
•  Si ces deux séries donnent des mesures acceptables et comparables, le stimulateur applique l’étape suivante
• Deux “stimulations à 0 V” sont suivies par une période de mesure de la réponse évoquée et de la polarisation ; elles permettent de faire le diagnostic de fusion qui peut altérer la mesure du seuil ; en effet si après une“stimulation à 0 V”, des potentiels évoqués spontanés sont mesurés, ils sont révélateurs de la présence d’une fusion possible ou de dépolarisations ectopiques lors des mesures précédentes (à 2 et 4 V) ; la phase de calibration est alors refaite avec un délai AV court (65 ms) pour éviter la fusion ; si malgré ce réglage une fusion est encore détectée, le test est arrêté et la tension ventriculaire est forcée à 5 V pour les six prochaines heures

Phase de mesure du seuil de stimulation ventriculaire

•  À la suite de la phase de calibration, le test de seuil de stimulation commence à partir de 1,95 V avec un décrément de 0,15 V jusqu’à de perte de capture ou jusqu’à la valeur de 0,15 V au minimum
•  Chaque stimulation est suivie d’une fenêtre de mesure (65 ms)
•  En cas de perte de capture, une stimulation de sécurité à 2,5 V avec une largeur d’impulsion de 1 ms est délivrée

Dans cet exemple le seuil V est de 1,5 V. L’amplitude ventriculaire est programmée à 3 V pour les 6 prochaines heures. La valeur de 1,5 V est affichée sur la courbe d’Autoseuil ainsi que la tension de stimulation appliquée durant les 6 heures suivantes.

Programmation

• L’Autoseuil Ventriculaire n’est pas disponible avec le mode SafeR
• La mesure du seuil ne peut s’effectuer que si la fréquence cardiaque est inférieure à 95 bpm
•  L’amplitude de stimulation ventriculaire est non programmable lorsque la fonction Autoseuil V est programmée sur “Auto”
• Il n’est pas possible de programmer une valeur de durée d’impulsion ventriculaire supérieure à 0,5ms lorsque la fonction Autoseuil V est programmée sur “Suivi” ou “Auto”

Mesure automatique du seuil atrial

Généralités
L’Autoseuil atrial est disponible sur les dernières plateformes. Le fonctionnement est basé
sur 3 grands principes :

• Le seuil de stimulation atriale est réalisé une fois par jour, la nuit (1h du matin)
• Il existe 2 méthodes pour mesurer le seuil de stimulation (PR ou AR) choisies automatiquement
  par le dispositif en fonction de l’existence d’un rythme sinusal stable et supérieur à 50 bpm (seuil réalisé avec incrément de l’amplitude de stimulation) ou d’une conduction atrio-ventriculaire en 1/1 avec intervalles AR stables (seuil réalisé avec décrément de l’amplitude de stimulation)
•  L’absence de capture atriale est évaluée de façon indirecte et est suggérée devant la reprise d’une activité atriale spontanée
• L’amplitude de stimulation atriale est automatiquement adaptée pour les 24 heures suivantes à une valeur supérieure de 1 V par rapport au seuil mesuré ou à la valeur minimale de stimulation atriale programmée (valeur la plus élevée entre les 2)