Configuration de la stimulation du ventricule gauche

Les différentes options de programmation peuvent permettre de sélectionner une polarité de stimulation ventriculaire gauche qui assure une capture effective et permanente, sans stimulation du nerf phrénique, tout en limitant l’énergie utilisée afin d’accroître la longévité du dispositif. L’ajustement de l’amplitude de stimulation doit donc permettre d’optimiser la durée de vie du dispositif tout en maintenant une marge de sécurité suffisante. Les seuils de stimulation ventriculaire gauche épicardique sont souvent plus élevés et plus variables que les seuils de stimulation ventriculaire droit. Une étude retrouvait des valeurs de seuil 2 fois plus élevées pour les sondes ventriculaires gauches que pour les sondes ventriculaires droites. Il n’est pas toujours nécessaire de respecter une marge correspondant à 2 fois le seuil car cela s’accompagne d’une usure prématurée en cas de seuil dépassant 2 Volts. Chez certains patients il est nécessaire d’ajuster au plus près l’amplitude de stimulation et la durée d’impulsion de façon à obtenir une capture ventriculaire gauche sans stimulation phrénique. L'influence de la configuration de stimulation ventriculaire gauche sur le degré de réponse à la resynchronisation reste encore à définir et constitue très rarement le critère de choix.

L’arsenal des sondes ventriculaires gauches proposées par les différentes sociétés inclut des sondes monopolaires, bipolaires et quadripolaires. La polarité de stimulation est programmable dans le ventricule gauche en utilisant des sélections différentes selon que le dispositif prenne en charge ou non une sonde de stimulation VG quadripolaire (4 électrodes) ou non quadripolaire (1 ou 2 électrodes). Si une sonde ventriculaire gauche unipolaire est implantée, une seule configuration (extrémité VG/bague VD ou coïl VD) peut être programmable en fonction des constructeurs et des dispositifs. Pour une majorité de défibrillateurs, le coïl VD est utilisé (et pas la bague VD). Pour les stimulateurs, la bague VD (électrode proximale d'une sonde bipolaire) est utilisée. Pour certains dispositifs et en fonction des constructeurs, le boitier peut faire partie du vecteur de stimulation permettant une seconde option de programmation (extrémité VG/boitier). Si une sonde ventriculaire gauche bipolaire est implantée, entre 3 et 6 configurations sont disponibles en fonction des constructeurs et des dispositifs. Les seuils sont souvent plus élevés pour la configuration Anode VG/Spire VD et l’électrode ventriculaire gauche distale (cathode) est préférentiellement utilisée comme électrode active, la spire VD ou la bague VG (anode) étant utilisée comme électrode neutre. Si une sonde ventriculaire gauche quadripolaire est implantée, entre 12 et 17 configurations sont disponibles en fonction des constructeurs et des dispositifs. Cette multitude d'options permet d'optimiser le choix en fonction des critères de seuil et d'absence de stimulation phrénique. Les électrodes étant également considérablement espacées, il est également possible d'obtenir une séquence d'activation différente en fonction que l'on choisisse par exemple une électrode distale (apicale) ou proximale (basale). Il parait évident que ce choix aura donc une influence nette sur le degré de réponse même si nous sommes encore dépourvus en termes de critères permettant de prédire de façon objective la qualité de la réponse future. Seuls les dispositifs Abbott permettent aujourd'hui le choix d'une stimulation double site ventriculaire gauche, l'augmentation du nombre de sites ayant été proposés comme une solution pour réduire l'asynchronisme d'activation. sonde LV unipolaire est implanté, une configuration unique (pointe LV vers anneau RV ou bobine RV) peut être programmée en fonction du fabricant et du type d'appareil. Avec la plupart des défibrillateurs, la bobine RV est utilisée à la place de l'anneau RV. Avec certains appareils et, selon le fabricant, le générateur d'impulsions peut participer au vecteur de stimulation, offrant la programmation de la pointe LV à générateur d'impulsions (can) comme second choix de configuration de stimulation. Le seuil est souvent plus élevé avec la configuration anneau LV-bobine RV et l'électrode LV distale (cathode) est préférentiellement utilisée comme électrode active, tandis que la bobine RV ou l'anneau LV (anode) sont utilisés comme électrode indifférente. Si une sonde LV quadripolaire est implantée, entre 12 et 17 configurations sont disponibles en fonction du fabricant et du type de dispositif. Cette multitude de choix permet d'optimiser le seuil de capture et de réduire la probabilité de stimulation du nerf phrénique. Avec un large espacement des électrodes, la séquence d'activation peut être modifiée, par exemple en choisissant une électrode distale (apicale) par rapport à une électrode proximale (basale). Ce choix peut avoir un impact positif sur le taux de réponse, malgré le manque de critères objectivement prédictifs de la qualité de la réponse au traitement. Aujourd'hui, la plupart des appareils de TRC offrent le choix d'une stimulation LV à deux sites, avec l'idée qu'une augmentation du nombre de sites stimulés diminue encore la dyssynchronie d'activation. Cette idée n'a jamais été prouvée par des essais cliniques randomisés multicentriques.

Capture anodale

L’amplitude de stimulation influe également sur la probabilité de capture anodique. La cathode située à l’extrémité de la sonde ventriculaire gauche est généralement plus petite que l’anode. La taille réduite de la cathode explique l’existence d’une haute densité de courant. L’existence d’amplitudes élevées de stimulation peut résulter en une densité de courant suffisamment élevée pour capturer le tissu à proximité de l’anode. Dans un stimulateur triple chambre, la bague VD est souvent utilisée comme anode pour la stimulation VG. Une stimulation à haute amplitude peut engendrer l’existence d’une capture anodique ventriculaire droite résultant en une stimulation triple-points : cathode ventriculaire gauche et ventriculaire droite + anode ventriculaire droite. La survenue d’une capture anodique est plus fréquente quand la configuration de stimulation VG inclut une vraie sonde bipolaire ventriculaire droite (bague de la sonde) plutôt qu’une sonde bipolaire intégrée (l’anode étant le coïl distal) probablement parce que la taille de la bague est plus petite permettant une densité de courant plus importante. L’aspect électrocardiographique est souvent légèrement modifié par rapport à l’aspect biventriculaire traditionnel. Un électrocardiogramme 12 dérivations, plutôt qu’une dérivation unique du programmateur, est généralement nécessaire pour faire le diagnostic. En revanche, une capture anodique peut modifier sensiblement l’analyse des tracés lors de la réalisation du test de seuil ventriculaire gauche. L’effet hémodynamique de ce type de stimulation qui consiste à augmenter le nombre de sites de stimulation pourrait être favorable. L’impact clinique reste à démontrer. Cette capture anodique requiert généralement des amplitudes de stimulation élevées ce qui a un effet défavorable sur la durée de vie du dispositif.